Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung:
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| Published: |
Berlin
Schmidt
2004
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| adam_text | DAS LEISTUNGSRECHT DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG VON KATRIN
FASTABEND RICHTERIN AM SOZIALGERICHT UND DR. EGBERT SCHNEIDER RICHTER AM
SOZIALGERICHT ERICH SCHMIDT VERLAG INHALTSVERZEICHNIS VORWORT 5
INHALTSVERZEICHNIS 7 ABKIIRZUNGSVERZEICHNIS 15 1 ALLGEMEINE GRUNDSATZE
DES LEISTUNGSRECHTS 19 1.1 GRUNDBEGRIFFE 19 1.1.1 KRANKHEIT 20 1.1.1.1
INHALT DES KRANKHEITSBEGRIFFES 21 1.1.1.2 ABGRENZUNG ZU KOSMETISCHEN
STORUNGEN 24 1.1.1.3 KRANKHEIT UND BESONDERE LEBENSLAGEN 25 1.1.2 DAS
SACHLEISTUNGSPRINZIP 27 1.1.2.1 INHALT DES SACHLEISTUNGSPRINZIPS 27
1.1.2.2 KOSTENERSTATTUNG ALS AUSNAHMEFALL 31 1.1.2.2.1 KOSTENERSTATTUNG
ALS WAHLRECHT 32 1.1.2.2.2 KOSTENERSTATTUNG WEGEN SYSTEMVERSAGENS 34
1.1.3 WIRTSCHAFTLICHKEITSGRUNDSATZ 38 1.2 STEUERUNG DER
LEISTUNGSERBRINGUNG 45 1.2.1 QUALITATSSICHERUNG 47 12.2 BUDGETS 49 1.2.3
INTEGRIERTE VERSORGUNG 51 1.2.4 DISEASE MANAGEMENT 54 1.3
VERFAHRENSRECHT 56 1.3.1 RECHTSVERHALTNIS ARZT/PATIENT 57 1.3.2
RECHTSVERHALTNIS ZWISCHEN PATIENT UND KRANKENKASSE 63 1.3.3
RECHTSDURCHSETZUNG VOR DEN SOZIALGERICHTEN 66 2 DIE EINZELNEN LEISTUNGEN
69 2.1 DIE AMBULANTE ARZTIICHE BEHANDLUNG 70 2.1.1 DER BEGRIFFDER
ARZTLICHEN BEHANDLUNG 70 2.1.2 DIE AUSGESTALTUNG DES LEISTUNGSANSPRUCHS
ALS RAHMENRECHT .. 72 2.1.2.1 KONKRETISIERUNG DES LEISRUNGSANSPRUCHS
DURCH DEN VERTRAGSARZT 72 2.1.2.2 GRENZEN DER THERAPIEFREIHEIT DES
VERTRAGSARZTES 74 2.1.22.1 ARZTIICHE THERAPIEFREIHEIT UND
SELBSTBESTIMMUNGSRECHT DES PATIENTEN 74 2.1.2.22 ARZTIICHE
THERAPIEFREIHEIT UND WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOT 75 2.1.2.3 RAHMENRECHT UND
VERTRAUENSSCHUTZ 76 2.1.3 ARZTVORBEHALT 78 2.1.4 EINSCHALTUNG VON
HILFSPERSONEN 79 7 INHALTSVERZEICHNIS 2.1.5 FREIE ARZTWAHL 80 2.1.6
NACHSTERREICHBARER ARZT 83 2.1.7 ARZTWECHSEL 84 2.1.8 DIE PRAXISGEBIIHR
85 2.1.9 NOTFALLBEHANDLUNG DURCH NICHTVERTRAGSARZTE 86 2.1.9.1
DERBEGRIFFDES NOTFALLS 87 2.1.9.2 ABGRENZUNG ZUR UNAUFSCHIEBBAREN
LEISTUNG I. S. DES § 13 ABS. 3 SGB V 87 2.1.10 ARZTLICHER STANDARD 89
2.1.10.1 ALLGEMEINE GRUNDSATZE 89 2.1.10.2 DIE RICHTLINIEN DES
BUNDESAUSSCHUSSES DER ARZTE UND KRANKENKASSEN 91 2.1.10.2.1
ZUSAMMENSETZUNG UND VERFAHREN 91 2.1.102.2 RICHTLINIEN IM RAHMEN DER
AMBULANTEN ARZTLICHEN BEHANDLUNG 94 2.1.102.3 RECHTSCHARAKTER DER
RICHTLINIEN DER BUNDESAUSSCHUSSE 94 2.1.10.2.4 KOMPETENZ DER
BUNDESAUSSCHUSSE ZUM AUSSCHLUSS VON LEISTUNGEN 96 2.1.10.2.5 DER
ERLAUBNISVORBEHALT DES § 135 ABS. 1 SATZ 1 SGB V 98 2.1.10.2.5.1 DER
BEGRIFFDER NEUEN UNTERSUCHUNGS- UND BEHANDLUNGSMETHODE 100 2.1.102.5.2
ABGRENZUNG ZU ANDEREN BEGRIFFEN 102 2.1.102.5.3 VERFAHREN VOR DEM
BUNDESAUSSCHUSS BEI DER BEWERTUNG NEUER UNTERSUCHUNGS- UND
BEHANDLUNGSMETHODEN 104 2.1.10.2.5.4 LEISTUNGSANSPRUCH BEI
SYSTEMVERSAGEN 106 2.1.10.3 MODELLVORHABEN 109 2.1.10.4 LEITLINIEN 110
2.2 DIE AMBULANTE ZAHNARZTLICHE BEHANDLUNG ILL 22.1 ZAHNFIILLUNGEN 113
2.2.2 KIEFERORTHOPADISCHE BEHANDLUNG 115 2.2.2.1 LEISTUNGSAUSSCHLUSS FUR
ERWACHSENE 115 2.2.2.2 NOTWENDIGKEIT DER KIEFERORTHOPADISCHEN BEHANDLUNG
116 2.2.2.3 EIGENANTEIL DES VERSICHERTEN 117 2.2.3 ZAHNERSATZ 118
2.2.3.1 GENEHMIGUNGSVERFAHREN 121 2.2.3.2 VERSICHERTENANTEIL 122 2.2.3.3
WEGFALL DES VERSICHERTENANTEILS 123 2.2.3.4 AUSSCHLUSS VON ZAHNERSATZ
AUS DEM LEISTUNGSKATALOG DERGKVAB L.JANUAR2005 126 2.2.4
IMPLANTOLOGISCHE LEISTUNGEN 129 2.2.4.1 ANSPRUCH AUF IMPLANTOLOGISCHE
LEISTUNGEN NACH § 28 ABS. 2 SATZ 9 130 INHALTSVERZEICHNIS 2.2.4.2
ANSPRUCH AUF SUPRAKONSTRUKTIONEN NACH § 30 ABS. 1 SATZ 5 .. 131 2.3
VERHIITUNG VON ZAHNERKRANKUNGEN (PROPHYLAXE) 133 2.4 ARZNEIMITTEL 134
2.4.1 ARZNEIMITTELBEGRIFF 134 2.4.2 VERKEHRSFAHIGKEIT VON ARZNEIMITTELN
138 2.4.2.1 ZULASSUNGSERFORDERNIS BEI FERTIGARZNEIMITTELN 138 2.4.2.2
OFF-LABEL-USE 140 2.4.2.3 REZEPTURARZNEIMITTEL 142 2.42.4 ANWENDBARKEIT
VON § 135 SGB V AUF NEUARTIGE ARZNEITHERAPIEN 144 2.4.2.5 BESONDERE
BEWERTUNG VON ARZNEIMITTELN 145 2.4.3 BESCHAFFUNGSWEG BEI ARZNEIMITTELN
147 2.4.4 APOTHEKENPFLICHT 148 2.4.5 AUSWAHL DES ARZNEIMITTELS: DIE
SOGENANNTE AUT-IDEM-REGELUNG 151 2.4.6 LEISTUNGSAUSSCHLIISSE UND
BESCHRANKUNGEN 153 2.4.6.1 LEISTUNGSAUSSCHLIISSE NACH § 34 SGB V 153
2.4.6.1.1 BAGATELLARZNEIMITTEL 153 2.4.6.1.2 UNWIRTSCHAFTLICHE
ARZNEIMITTEL 154 2.4.6.1.3 ARZNEIMITTEL ZUR ERHOHUNG DER LEBENSQUALITAT
156 2.4.6.2 LEISTUNGSAUSSCHLIISSE DURCH DIE ARZNEIMITTELRICHTLINIEN 157
2.4.6.3 VERHALTNIS DER VERORDNUNGSERMACHTIGUNG NACH § 34 ABS. 3 SGB V ZU
DEN ARZNEIMITTELRICHTLINIEN 159 2.4.6.4 POSITIVLISTE 160 2.4.6.5
FESTBETRAGSREGELUNG 161 2.4.6.6 ZUZAHLUNGEN 167 2.4.6.7 APOTHEKENRABATT
169 2.4.7 VERBANDMITTEL UND TESTSTREIFEN 171 2.5 HEILMITTEL 171 2.5.1
VORAUSSETZUNGEN UND GEGENSTAND DER HEILMITTELVERSORGUNG .. 172 2.5.2
HEILMITTEL JENSEITS DER RICHTLINIE DES BUNDESAUSSCHUSSES 173 2.5.3
ZUZAHLUNGEN 175 2.5.4 LEISTUNGSERBRINGER 176 2.5.5 VERFAHREN 178 2.6
HILFSMITTEL 179 2.6.1 VORAUSSETZUNGEN DES LEISRUNGSANSPRUCHS 180 2.6.1.1
HILFSMITTEL UND GEBRAUCHSGEGENSTANDE DES TAGLICHEN LEBENS .. 181 2.6.1.2
LEISTUNGSAUSSCHLIISSE 182 2.6.1.3 EINZELFALLPRIIFIING 185 2.6.1.4 UMFANG
DES ANSPRUCHS 187 2.62 LEISTUNGSERBRINGER 189 2.6.3 VERFAHRENSRECHT 193
INHALTSVERZEICHNIS 2.7 PSYCHOTHERAPIE 194 2.7.1 DAS
PSYCHOTHERAPEUTENGESETZ 194 2.72 INHALT DER LEISTUNG 196 2.7.3 DAS
VERFAHREN DER LEISTUNGSGEWAHRUNG 197 2.8 HAUSLICHE KRANKENPFLEGE 198
2.8.1 GEGENSTAND DER HAUSLICHEN KRANKENPFLEGE 199 2.8.1.1
BEHANDLUNGSPFLEGE 200 2.8.1.2 GRUNDPFLEGE 201 2.8.1.3
HAUSWIRTSCHAFTLICHE VERSORGUNG 203 2.8.2 HAUSLICHE KRANKENPFLEGE ZUR
VERMEIDUNG EINES KRANKENHAUSAUFENTHALTES 203 2.8.3 HAUSLICHE
KRANKENPFLEGE ZUR UNTERSTIITZUNG EINER ARZTLICHEN BEHANDLUNG
(SICHERUNGSPFLEGE) 204 2.8.3.1 GRUNDPFLEGE IM RAHMEN DER
SICHERUNGSPFLEGE 205 2.8.3.2 DAUER DER SICHERUNGSPFLEGE 206 2.8.4
EIGENER HAUSHALT ALS ANSPRUCHSVORAUSSETZUNG 206 2.8.5
LEISTUNGSAUSSCHLUSS BEI EINER IM GEMEINSAMEN HAUSHALT LEBENDEN WEITEREN
PERSON 208 2.8.6 LEISTUNGSERBRINGER 209 2.8.7 VERFAHREN DER
LEISTUNGSGEWAHRUNG 210 2.9 SOZIOTHERAPIE 212 2.10 HAUSHALTSHILFE 214
2.11 KRANKENHAUSBEHANDLUNG , 218 2.11.1 ABGRENZUNG ZUR STATIONAREN
REHABILITATION 219 2.11.2 KRANKENHAUSBEHANDLUNG UND AMBULANTE VERSORGUNG
219 2.11.2.1 BESONDERE FORMEN DER KRANKENHAUSBEHANDLUNG 220 2.112.2
MISCHFORMEN 222 2.11.2.3 TEILNAHME VON KRANKENHAUSERN AN DER AMBULANTEN
VERSORGUNG 224 2.11.3 LEISTUNGSERBRINGER 226 2.11.4 VORAUSSETZUNGEN UND
INHALT DER LEISTUNGSPFLICHT 230 2.11.4.1 BEHANDLUNGSZIELE 230 2.11.42
BEHANDLUNGSMITTEL 231 2.11.4.3 NEUE UNTERSUCHUNGS- UND
BEHANDLUNGSMETHODEN IM KRANKENHAUS 232 2.11.4.4 WAHLLEISTUNGEN 234
2.11.4.5 AUSWAHL DES KRANKENHAUSES 234 2.11.4.6 ZUZAHLUNGEN 236 2.11.5
VERFAHRENSFRAGEN 237 2.11.5.1 VERHALTNIS ZWISCHEN VERSICHERTEM UND
KRANKENKASSE 237 2.11.52 VERHALTNIS KRANKENKASSE/KRANKENHAUS 238 2.11.6
KOSTEN DER KRANKENHAUSBEHANDLUNG 240 10 . INHALTSVERZEICHNIS 2.11.6.1
PFLEGESATZE 241 2.11.62 DIAGNOSIS RELATED GROUPS PRG) 243 2.12
LEISTUNGEN DER KIINSTLICHEN BEFRUCHTUNG 247 2.12.1 GESETZESENTWICKLUNG
247 2.12.2 EIGENER VERSICHERUNGSFALL 248 2.12.3 MAFINAHMEN DER
KIINSTLICHEN BEFRUCHTUNG ALS KRANKENBEHANDLUNG? 248 2.12.4
BEGRIFFDERMAFINAHME DER KIINSTLICHEN BEFRUCHTUNG 249 2.12.5 DIE
VORAUSSETZUNGEN IM EINZELNEN 250 2.12.6 DIE VERTEILUNG DER KOSTEN FUR
DIE EINZELNEN MAFINAHMEN AUF DIE ZUSTANDIGEN KRANKENKASSEN 256 2.12.7
NEUE METHODEN ZUR HERBEIFUHRUNG EINER SCHWANGERSCHAFT ... 257 2.13
REHABILITATION 258 2.13.1 VORAUSSETZUNGEN FUR REHABILITATIONSLEISTUNGEN
258 2.13.2 KOMPLEXE REHABILITATIONSLEISTUNGEN (§ 40 SGB V) 261 2.132.1
INHALT DER LEISTUNGEN 263 2.13.2.2 NEBENLEISTUNGEN/DAUER/ZUZAHLUNGEN 265
2.13.2.3 ZUSTANDIGKEIT DER GKV 267 2.132.4 LEISTUNGSERBRINGER 270
2.132.5 VERFAHREN 272 2.13.3 SONSTIGE BESONDERE
REHABILITATIONSLEISTUNGEN 273 2.14 HOSPIZ 275 2.15 FAHRKOSTEN 277 2.15.1
VORAUSSETZUNGEN DER UBERNAHME 278 2.15.1.1 PRIVILEGIERTE
BEFORDERUNGSFALLE 278 2.15.1.2 UBERNAHME DER FAHRKOSTEN IN BESONDEREN
AUSNAHMEFALLEN .. 282 2.15.2 AUSMAL? DER LEISTUNGEN 283 2.15.3
RIICKTRANSPORT AUS DEM AUSLAND 286 2.15.4 VERFAHREN 287 2.16
HARTEFALLREGELUNG 288 2.16.1 VOLLSTANDIGE BEFREIUNG BEI UNZUMUTBARER
BELASTUNG 288 2.16.1.1 BEFREIUNGSTATBESTANDE 288 2.16.12 UNZUMUTBARE
BELASTUNG 289 2.16.2 TEILWEISE BEFREIUNG 293 2.162.1
BEFREIUNGSTATBESTANDE 293 2.1622 EINKOMMENSABHANGIGE BELASTUNGSGRENZE
293 2.16.2.3 SONDERREGELUNG FUR CHRONISCH KRANKE 295 2.17 KRANKENGELD
296 2.17.1 VORAUSSETZUNGEN 296 2.17.1.1 VERSICHERUNGSVERHALTNIS 296
2.17.12 ARBEITSUNFAHIGKEIT 298 2.17.1.3 STATIONARER AUFENTHALT 301 11
INHALTSVERZEICHNIS 2.17.1.4 KRANKENGELD ZUR BETREUUNG ERKRANKTER KINDER
301 2.17.2 BEGINN DES KRANKENGELDES 302 2.17.3 HOHE DES KRANKENGELDES
305 2.17.3.1 ARBEITNEHMER 305 2.17.3.2 ARBEITSLOSE UND VERGLEICHBARE 310
2.17.3.3 SELBSTSTANDIGE 311 2.17.3.4 ANPASSUNG DES KRANKENGELDES 312
2.17.4 DAUER DES KRANKENGELDES 312 2.17.4.1 AUSSTEUERUNG 312 2.17.42
ERWERB EINES NEUEN KRANKENGELDANSPRUCHS NACH AUSSTEUERUNG 315 2.17.5
RUHEN UND AUSSCHLUSS DES KRANKENGELDANSPRUCHS 318 2.18
GESUNDHEITSFORDERUNG, KRANKHEITSVERHIITUNG, FRIIHERKENNUNG 319 2.18.1
MEDIZINISCHE VORSORGELEISTUNGEN 320 2.18.1.1 AMBULANTE KUR 321 2.18.1.2
STATIONARE VORSORGELEISTUNGEN 322 2.18.1.3 VERFAHREN 323 2.18.1.4
MIITTERGENESUNGSWERK 325 2.18.2 SCHUTZIMPFUNGEN 326 2.18.3
FRIIHERKENNUNG 327 2.19 LEISTUNGEN DER FAMILIENPLANUNG UND
EMPFANGNISVERHIITUNG SOWIE LEISTUNGEN BEI EINEM SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH
328 2.20 LEISTUNGEN BEI SCHWANGERSCHAFT UND MUTTERSCHAFT 331 2.20.1
ABGRENZUNG DER LEISTUNGEN BEI SCHWANGERSCHAFT UND MUTTERSCHAFT ZUR
KRANKENBEHANDLUNG 332 2.20.2 UMFANG DER LEISTUNGEN BEI SCHWANGERSCHAFT
UND MUTTERSCHAFT UND VERSICHERUNGSFALL 335 2.20.3 DER BEGRIFF DER
SCHWANGERSCHAFT 336 2.20.4 DER BEGRIFF DER ENTBINDUNG 336 220.5
GELTUNGDERVORSCHRIFTENDESSGBV 338 2.20.6 ARZTIICHE BETREUUNG UND
HEBAMMENHILFE 339 220.6.1 FESTSTELLUNG DER SCHWANGERSCHAFT 340 220.6.2
VORSORGEUNTERSUCHUNGEN 341 220.6.3 SONSTIGE ARZTIICHE BETREUUNG 342
220.6.4 HEBAMMENHILFE 343 2.20.7 ARZNEI-, VERBAND- UND HEILMITTEL 346
2.20.8 STATIONARE ENTBINDUNG 346 2.20.9 HAUSLICHE PFLEGE 350 2.20.10
HAUSHALTSHILFE 353 220.11 MUTTERSCHAFTSGELD 354 220.11.1
ANSPRUCHSBERECHTIGTER PERSONENKREIS 356 12 INHALTSVERZEICHNIS 2.20.11.2
ANSPRUCH AUF KRANKENGELD 357 2.20.11.3 KEINE ZAHLUNG VON ARBEITSENTGELT
WEGEN SCHUTZFRISTEN 358 220.11.4 DER VERSICHERUNGSFALL 359 220.11.4.1
BERECHNUNG DES BEGINNS DER SCHUTZFRIST NACH § 3 ABS. 2 MUSCHG 360
2.20.11.42 BERECHNUNG DES BEGINNS DER ANSPRUCHSFRIST NACH § 200 ABS. 3
RVO 361 2.20.11.4.3 AUSWIRKUNGEN DER VORZEITIGEN BZW. SPATEREN GEBURT
AUF DEN VERSICHERUNGSFALL 362 220.11.5 HOHE DES MUTTERSCHAFTSGELDES UND
ARBEITGEBERZUSCHUSS 363 2.20.11.5.1 MUTTERSCHAFTSGELD IN HOHE DES
NETTOARBEITSENTGELTS 363 2.20.11.5.1.1 VORLIEGEN EINES
ARBEITSVERHALTNISSES ODER BESCHAFTIGUNG IN HEIMARBEIT 363 220.11.5.12
DIE ZULASSIGE AUFLOSUNG DES ARBEITSVERHALTNISSES 365 2.20.11.5.1.3
BERECHNUNG DES MUTTERSCHAFTSGELDES 368 220.11.5.1.4 ARBEITGEBERZUSCHUSS
371 220.11.5.2 MUTTERSCHAFTSGELD FUR ANDERE MITGLIEDER 372 2.20.11.6
DAUER DES ANSPRUCHS AUF MUTTERSCHAFTSGELD 373 2.20.11.7 ZUSAMMENTREFFEN
VON MUTTERSCHAFTSGELD MIT ARBEITSENTGELT ODER ARBEITSEINKOMMEN UND
ANDEREN LEISTUNGEN 374 220.12 ENTBINDUNGSGELD 376 2.21 STERBEGELD 376 3
AUSLANDSBEHANDLUNG 379 3.1 ZAHLUNG VON KRANKENGELD BEI AUFENTHALT IM
AUSLAND 380 32 LEISTUNGEN BEI BESCHAFTIGUNG IM AUSLAND 380 3.3
MEDIZINISCH NOTWENDIGE AUSLANDSBEHANDLUNG 361 3.3.1 ANFORDERUNGEN AN DEN
STANDARD DER AUSLANDISCHEN BEHANDLUNG 382 3.3.2 KEINE
BEHANDLUNGSMOGLICHKEIT IM INLAND 383 3.3.3 BEGLEITLEISTUNGEN 385 3.3.4
ERMESSEN DER KRANKENKASSE 386 3.4 FEHLENDE VERSICHERUNGSMOGLICHKEIT FUR
AUSLANDSBEHANDLUNG . 386 3.5 UBER- UND ZWISCHENSTAATLICHES RECHT 387
3.5.1 ZWISCHENSTAATLICHE ABKOMMEN 388 3.5.2 EU-RECHT 388 3.5.2.1 DIE
EWG-VO 1408/71 * 389 3.52.1.1 WOHNSITZ IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSSTAAT
390 3.52.12 VORIIBERGEHENDER AUFENTHALT IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSSTAAT.
394 3.5.2.2 DIE ANWENDUNG DER EUROPAISCHEN GRUNDFREIHEITEN IM BEREICH
DERGKV 396 3.522.1 BESCHRANKUNG DES FREIEN WAREN- BZW.
DIENSTLEISTUNGSVERKEHRS 396 13 3.522.2 RECHTFERTIGUNGSGRIINDE FUR EINE
BEHINDERUNG 397 3.5.2.3 DER KOSTENERSTATTUNGSANSPRUCH NACH § 13 ABS. 4
SGB V 402 LITERATURVERZEICHNIS 405 STICHWORTVERZEICHNIS 411 14
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