Stärkere Eigenverantwortung in der Gesetzlichen Krankenversicherung: eine agency-theoretische Betrachtung
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| Format: | Thesis Book |
| Language: | German |
| Published: |
Wiesbaden
Dt. Univ.-Verl.
2003
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| Edition: | 1. Aufl. |
| Series: | Gabler-Edition Wissenschaft : Markt- und Unternehmensentwicklung
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| Online Access: | Inhaltsverzeichnis |
| Physical Description: | XX, 240 S. graph. Darst. |
| ISBN: | 3824478269 |
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| adam_text | Inhaltsverzeichnis 3fl
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis XI
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen XVII
Abkürzungsverzeichnis XIX
I. Einleitung 1
1. Problemstellung und Ziele 1
2. Weiteres Vorgehen 6
II. Theoretischer Rahmen und zentrale Begriffe 7
1. Spezifizierung von Untersuchungsgegenstand und Untersuchungsinstrument 7
1.1. Untersuchungsgegenstand 7
1.2. Die Principal-Agent-Theorie als Untersuchungsinstrument 7
1.2.1. Grundlagen und Verhaltensannahmen 8
1.2.2. Unvollständige Informationen und Verhaltensrisiken 10
1.2.2.1. Zwei Formen unvollständiger Informationen in der Informations¬
ökonomie 10
1.2.2.2. Hidden characteristics und das Adverse selection-Risiko 11
1.2.2.3. Hidden action, Hidden Information und die Moral hazard-Gefahr 12
1.2.2.4. Hidden intention und das Hold up-Risiko 14
1.3. Der Anwendungsfall: Principal-Agent-Beziehungen in der Gesetzlichen
Krankenversicherung 14
1.3.1. Zur Übertragbarkeit der Principal-Agent-Theorie auf die
Vertragsbeziehungen in der GKV 14
1.3.2. Versicherungsnehmer - Gesetzliche Krankenkasse 17
1.3.3. Patient - Arzt 18
1.3.4. Gesetzliche Krankenkasse - Arzt 19
1.3.5. Interdependenzen der bilateralen Beziehungen 19
2. Gesundheit, Krankheit und Risiko 21
2.1. Gesundheit und Krankheit: eine Begriffsabgrenzung 21
2.2. Risiko: Begriff, Ursachen und Folgen 24
XB Inhaitjivi-TO-ichni^
2.3. Möglichkeiten zum Umgang mit Risiken 26
2.4. Gesundheit und Risiko 29
3. Gesundheitsleistungen 31
3.1. Begriff 31
3.2. Spezifische Charakteristika 32
3.3. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen 36
3.3.1. Gesundheit als Konsum- und Investitionsgut 36
3.3.2. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen 38
3.3.2.1. Die Preiselastizität der Nachfrage 38
3.3.2.2. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und Opportunitätskosten 42
3.4. Das Angebot an Gesundheitsleistungen 43
3.4.1. Ärztliche Dienstleistungen als Vertrauensgüter 44
3.4.2. Anbieterinduzierte Nachfrage 46
III. Das System der Gesetzlichen Krankenversicherung 49
1. Historische Entwicklung in der Bundesrepublik Deutschland 49
2. Grundprinzipien, Ziele und Aufgaben der Gesetzlichen
Krankenversicherung 53
2.1. Sozialer Rechtsstaat, Subsidiaritäts- und Solidaritätsprinzip als
ordnungspolitische Rahmenbedingungen 53
2.1.1. Sozialstaatlichkeit 53
2.1.2. Solidarität und Subsidiarität 55
2.1.3. Implikationen für die Ausgestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung.... 57
2.2. Ziele und Aufgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung 59
3. Gestaltungselemente der Gesetzlichen Krankenversicherung 61
3.1. Der Versichertenkreis der Gesetzlichen Krankenversicherung und
die Versicherungspflicht 61
3.2. Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung 64
3.3. Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung 67
4. Die Organisation der Leistungsträger und Leistungserbringer 71
4.1. Die Gesetzlichen Krankenkassen als Leistungsträger 71
4.2. Die Organisation der Leistungserbringer 76
4.2.1. Gliederung der Leistungserbringer 76
Inhaltsverzeichnis XIII
4.2.2. Die Bedeutung des Verbandswesens 77
5. Kritik an der Gesetzlichen Krankenversicherung 83
5.1. Finanzierungsmängel 84
5.2. Medizinische Schwachstellen 88
5.3. Allokative Mängel 89
IV. Mehr Eigenverantwortung für die Versicherten 90
1. Moral hazard der Versicherungsnehmer 90
1.1. Allgemeine Ursachen und Erscheinungsformen 90
1.2. Problemverschärfung in der GKV 93
2. Grundsätzliche Lösungsmöglichkeiten im Umgang mit Moral hazard 95
2.1. Monitoring 95
2.1.1. Gatekeeping 96
2.1.2. Disease Management 97
2.1.3. Case Management 97
2.1.4. Zwischenfazit 98
2.2. Interessenangleichung 99
3. Mehr Eigenverantwortung für die Versicherten durch monetäre
Anreiz-und Sanktionssysteme 100
3.1. Ziele und Erwartungen 101
3.2. Formen monetärer Anreiz- und Sanktionssysteme 105
3.2.1. Beitragskalkulation nach dem Äquivalenzprinzip 105
3.2.1.1. Die Private Krankenversicherung als Beispiel für die Umsetzung
des Äquivalenzprinzips 106
3.2.1.2. Äquivalenzprinzip und Moral hazard 107
3.2.1.3. Kritik am Äquivalenzprinzip 109
3.2.2. Risikozuschläge 110
3.2.3. Kostenbeteiligungen 113
3.2.3.1. Leistungsausschluss und Leistungsbegrenzungen 113
3.2.3.2. Proportionale Selbstbeteiligung (coinsurance) 117
3.2.3.3. Absolute Selbstbeteiligung (deductible, Selbstbehalt, Franchise) 117
3.2.3.4. Indemnitätsregelungen (Festbetragsregelung) 118
3.2.3.5. Bonus-Malus-Tarife 119
3.2.3.6. Wahltarife als Anwendung von Kostenbeteiligungen 121
XIV Inhaltsverzeichnis
3.2.3.7. Zwischenfazit: Der Nutzen von Kostenbeteiligungen aus der
Perspektive der Agency-Theorie 123
3.2.4. Finanzielle Stimuli als positive Anreize 125
3.3. Wirksamkeitsvoraussetzungen monetärer Anreiz- und Sanktionssysteme 127
3.3.1. Preiselastizität der Nachfrage 127
3.3.2. Vermeidung unerwünschter Substitution 127
3.3.3. Entscheidungsspielräume der Versicherten 128
3.3.4. Anbieterdominanz als prinzipielle Grenze für Kostenbeteiligungen 129
3.3.5. Vermeidung gesundheitlicher Risiken 130
3.3.6. Rahmenbedingungen für Umsetzung und Durchführung 131
3.4. Beurteilung von Kostenbeteiligungen 132
3.4.1. Evaluationskriterien 132
3.4.2. Finanzierungswirkungen 133
3.4.3. Steuerungswirkungen 135
3.4.3.1. Empirische Überprüfung der Nachfragereaktionen 138
3.4.3.2. Empirische Ergebnisse bezüglich der Rahmenbedingungen 141
3.4.3.3. Zur Aussagekraft empirischer Untersuchungen 142
3.4.4. Kostenbeteiligungen und Risikoallokation 143
3.5. Zwischenfazit 146
3.5.1. Steuerung des Nachfrageverhaltens: Verletzung wesentlicher
Wirksamkeitsvoraussetzungen 146
3.5.2. Steuerung des Gesundheitsverhaltens und der Compliance 148
3.5.3. Handlungsempfehlungen 149
V. Mehr Eigenverantwortung für die Leistungserbringer 152
1. Problemstellung 152
2. Die Schwierigkeit der Beurteilung medizinischer Dienstleistungen 153
2.1. Die Beurteilung der Outputqualität 153
2.2. Die Beurteilung der Inputqualität 155
2.3. Reputation als Anreiz für Qualität 157
2.3.1. Wie funktioniert der Reputationsmechanismus 157
2.3.2. Reputation und Vertrauensgüter 158
2.4. Zwischenfazit 159
3. Ergänzende Sachwalter 160
3.1. Anforderungen an ergänzende Sachwalter 160
Tnhaltsvirainhniü XV
3.1.1. Pflege/Sicherung der Ergebnisqualität 161
3.1.2. Transformationsleistung 161
3.2. Der Staat als ergänzender Sachwalter 161
3.3. Verbände als ergänzende Sachwalter 163
3.3.1. Ärztliche Berufsverbände 163
3.3.2. Qualitätssicherung durch die Ärztekammern am Beispiel der Fortbildung 164
3.3.3. Beurteilung 166
3.4. Die Gesetzlichen Krankenkassen als ergänzende Sachwalter 167
3.4.1. Die Anreizsituation der Ärzte: eine Frage des Vergütungssystems 167
3.4.1.1. Eigenschaften unterschiedlicher Vergütungssysteme 167
3.4.1.2. Anreizwirkungen ausgewählter Vergütungsformen 169
3.4.1.3. Zusammenfassende Beurteilung 173
3.4.2. Krankenkassen und Qualitätsmanagement 175
3.4.2.1. Definition von Qualitätszielen 175
3.4.2.2. Umsetzungsinstrumente 176
3.4.2.3. Beurteilung und Messung der Leistungsqualität durch die
Krankenkassen als Sachwalter 180
3.4.2.4. Anreize für die Leistungserbringer 181
3.4.3. Beurteilung der Krankenkassen als ergänzende Sachwalter 181
3.5. Privatwirtschaftliche Qualitätssicherungssysteme als ergänzende Sachwalter 183
3.5.1. Peer Review 183
3.5.2. Liga 184
3.5.3. Franchising 185
3.6. Erfahrungen mit Praxisnetzen in der Bundesrepublik Deutschland 187
3.7. Zwischenfazit 188
4. Entlohnungsstruktur mit „vollintegriertem Qualitätsmanagement 189
4.1. Das Konzept 190
4.1.1. Die Kostenerstattungskomponente 190
4.1.2. Das Leistungsentgelt 191
4.2. Anreizwirkungen bezüglich der Leistungsqualität 192
4.3. Anreize zur Wirtschaftlichkeit 293
4.4. Der Arzt als Versicherer 294
4.5. Kritik am Konzept 296
4.5.1. Einschränkung der freien Arztwahl 296
4.5.2. Beziehung zu den Fachärzten 2%
4.5.3. Unterversorgung, falsche Abrechnung und Risikoselektion 297
4.6. Beurteilung 299
XVI Tnhalfsvrro-irtitm
5. Zwischenfazit 200
VI. Abschließendes Fazit und Ausblick. 202
Literaturverzeichnis 209
Stichwortverzeichnis 237 ;
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen XVTI
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
Tabelle II-1: Rollenverteilung 8
Tabelle II-2: Determinanten des Gesundheitszustandes 30
Tabelle III-1: Wesentliche Gesetze zur Reform der Gesetzlichen Kranken¬
versicherung in der Bundesrepublik Deutschland 52
Tabelle III-2: Organisationstypen der Gesundheitsversorgung 58
Tabelle III-3: Entwicklung der durchschnittlichen Beitragssätze in der GKV 65
Tabelle III-4: Gesetzliche Krankenkassen nach Arten, Anzahl und
Versichertenanzahl 72
Tabelle IV-1: Risikoverteilung und Anreizsituation bei Kostenbeteiligungen 124
Tabelle IV-2: Beurteilung von Kostenbeteiligungen anhand der
Evaluationskriterien 145
Tabelle V-1: Bemessungskriterien des ärztlichen Honorars und übliche
Honorierungsformen 168
Abbildung II-1: Beziehungsgefllge zwischen Gesetzlichen Krankenkassen,
Versicherungsnehmer und niedergelassenem Arzt 7
Abbildung II-2: Informationsbeziehungen im ambulanten Sektor 17
Abbildung II-3: Interdependenzen und Rückkoppelungseffekte in der GKV 20
Abbildung II-4: Effekte einer Preiserhöhung für Gesundheitsgüter bei negativer
Preiselastizität der Nachfrage 39
Abbildung II-5: Selbstbeteiligung und Ausgaben für ambulante ärztliche
Leistungen 42
Abbildung III-1: Bevölkerung nach Versichertenstatus 62
Abbildung III-2: Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte in der GKV 63
Abbildung III-3: Familienversicherte in der GKV 63
Abbildung IH-4: Die Säulen der ärztlichen Selbstverwaltung 78
Abbildung IV-1: Moral hazard im Zeitablauf der Versicherungsbeziehung 93
Abbildung IV-2: Steuerungswirkungen und Ausgestaltungsmöglichkeiten
monetärer Anreiz- und Sanktionssysteme aus der Perspektive
des Leistungsfinanzierers 104
Abbildung IV-3: Optimale Selbstbeteiligung unter Berücksichtigung des Trade-off
zwischen Risikopooling und Begrenzung von Moral hazard 144
Abbildung IV-4: Handlungsempfehlungen 151
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