Die gebotene Kontrolldichte bei der gerichtlichen Prüfung der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen:
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Frankfurt am Main [u.a.]
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2003
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| Series: | Frankfurter Schriften zur Gesundheitspolitik und zum Gesundheitsrecht
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Abkürzungsverzeichnis XVII
Literaturverzeichnis XXI
Einleitung 1
Kapitel 1: Der Versicherte, die Krankenkassen, die Vertragsärzte
und deren Rechtsbeziehungen 5
A. Der Versicherte, die Krankenkassen und die Vertragsärzte 5
I. Der Versicherte als Anspruchsberechtigter 5
1. Die Pflichtversicherten 5
2. Die freiwillig Versicherten 7
3. Die Familienversicherten 7
4. Statistische Verteilung 7
5. Zusammenfassung 8
II. Die Krankenkassen als Leistungsträger der GKV 8
1. Die gesetzliche Aufgabe der Krankenkassen 8
2. Das „gegliederte System 9
3. Die Krankenkassen als KdÖR mit Selbstverwaltungsrecht 11
4. Pflicht zur Zusammenarbeit und zum Risikostrukturausgleich 12
5. Ergebnis 13
III. Die Vertragsärzte als Leistungserbringer 13
1. Die Zulassung 14
2. Die Aufgabe der Leistungserbringer 15
3. Der Arzt vorbehält 15
4. Ergebnis 16
IV. Zusammenfassung der Ergebnisse 16
B. Die Rechtsbeziehungen 17
I. Die Grundsätze der Rechtsbeziehungen 17
1. Das vereinfachende Modell des „leistungsrechtlichen Dreiecks 17
a. Die Rechtsbeziehungen des Versicherten zu den Krankenkassen
(das Leistungsverhältnis) 18
VIII Inhaltsverzeichnis
b. Die Rechtsbeziehung zwischen dem Vertragsarzt und dem Ver¬
sicherten (das Behandlungsverhältnis) 21
2. Die besonderen Merkmale der Rechtsverhältnisse 23
a. Das Sachleistungsprinzip 23
b. Der Autonomiestatus der Leistungserbringer 24
c. Die Ausgestaltung des Leistungserbringungsverhältnisses durch
die gemeinsame Selbstverwaltung 25
II. Die Grundlagen der gemeinsamen Selbstverwaltung 27
1. Das vereinfachende Modell des „leistungserbringungsrechtlichen
Vierecks 27
2. Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht 29
3. Die Grundprinzipien der gemeinsamen Selbstverwaltung 31
a. Die Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung 31
b. Die Regelungsstruktur der gemeinsamen Selbstverwaltung 32
C. Überblick zur Organisation der gemeinsamen Selbstverwaltung 33
I. Die Organisationen auf Landesebene 33
1. Die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) 33
2. Die Landesverbände der Krankenkassen (LVK) 34
II. Die Organisationen auf Bundesebene 35
III. Die Ausschüsse und Schiedsstellen 36
1. Die Zulassungs- und Berufungsauschüsse, §§ 96, 97 SGB V 37
2. Die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse, § 106 Abs. 5 SGB V 37
3. Der Bewertungsausschuß, § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V 38
4. Die Landesausschüsse und Bundesausschüsse, §§ 90, 91 SGB V 38
5. Schiedsstellen, § 89 SGB V 39
Kapitel 2: Der Bundesausschuß, seine Richtlinien und deren
Verfassungsmäßigkeit 41
A. Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen 41
I. Die geschichtliche Entwicklung des Bundesausschusses 41
1. Das berliner Abkommen vom 23. 12. 1913 41
2. Der Reichsausschuß nach der Verordnung vom 23.10.1923 43
3. Der Bundesausschuß 45
II. Die Organisation und das Richtlinienbeschlußverfahren des Bundes¬
ausschusses 48
Inhaltsverzeichnis IX
1. Die Mitglieder des Bundesausschusses 48
2. Die Bestellung der Mitglieder 49
3. Das Richtlinienbeschlußverfahren 50
B. Die Richtlinien 52
I. Die Richtlinienkompetenz des Bundesausschusses 52
1. Die generelle Kompetenzzuweisung in § 92 Abs. 1 S. 1 SGB V 52
2. Richtlinienkompetenzen in anderen Vorschriften und weitere
Aufgaben 52
II. Die Bedeutung der Richtlinien für die Rechtsverhältnisse 54
1. Die Verbindlichkeit der Richtlinien für Leistungserbringer und
Krankenkassen 56
2. Die Bedeutung der Richtlinien für die Versicherten 57
a. Das Spannungsverhältnis zwischen Leistungsrecht und
Leistungserbringungsrecht 57
b. Drei Modelle zur Angleichung von Leistungs- und
Leistungserbringungsrecht 58
III. Zwischenergebnis 61
C. Verfassungsgemäße Richtlinienbefugnis 63
I. Die Problematik der verfassungsrechtlichen Einordnung der Richtlinien 63
1. Befund 64
2. Das Erfordernis verfassungsgemäßer Rechtsquellen 65
II. Satzung und Rechtsverordnung nach der klassischen Rechtsquellen¬
lehre 65
1. Die Richtlinien als Satzungen im klassischen Sinn 66
a. Die Satzung im klassischen Sinn 66
b. Keine demokratische Legitimation des Bundesausschusses als
klassischer Satzungsgeber 68
c. Homogene Interessen der Ärzte, Versicherten und Arbeitgeber? 70
2. Die Richtlinien als Rechtsverordnung im klassischen Sinne 71
a. Die Rechtsverordnung im klassischen Sinne 71
b. Der Bundesausschuß als Verordnungsgeber 72
3. Ergebnis 73
III. „Numerus clausus und Typen der untergesetzlichen Rechtsquellen 74
1. Kein „numerus clausus der untergesetzlichen Rechtsquellen 74
X Inhaltsverzeichnis
2. Verfassungsrechtliche Typen untergesetzlicher Rechtsquellen 75
3. Verfassungsrechtliche Grenzen des Formfindungsrechts des
Gesetzgebers 76
4. Das Scheinproblem der organisationsrechtlichen Einordnung des
Bundesausschusses 77
IV. Die Anforderungen des Demokratieprinzips an die Ermächtigung zur
untergesetzlichen Rechtssetzung 77
1. Die sachlich-inhaltliche Legitimation 77
2. Die personelle Legitimation 79
3. Das erforderliche Legitimationsniveau 80
4. Die mitgliedschaftlich-partizipatorische Legitimation 81
a. Die mitgliedschaftlich-partizipatorische Legitimation als Harmoni¬
sierung von Demokratiegebot und Prinzip der Organadäquanz 82
b. Verfassungsrechtliche Sicherungsvorkehrungen 83
c. Zusammenfassung 86
5. Der Bundesausschuß als mitgliedschaftlich-partizipatorisch
legitimiertes Gremium 87
a. Die hinreichende Bestimmtheit des § 92 SGB V 88
b. Die Richtigkeitsvermutung für die Richtlinien des Bundesaus¬
schusses 90
c. Die Funktionsadäquanz des Bundesausschusses 92
6. Die Partizipation der nicht-ärztlichen Leistungserbringer 94
a. Strukurelle Interessenschlagseiten zu Lasten der nicht-ärztlichen
Leistungserbringer 95
b. Die Partizipation der nicht-ärztlichen Leistungserbringer an den
Richtlinien-Entscheidungen nach § 92 SGB V 98
c. Die Grundrechtsbetroffenheit der nicht-ärztlichen Leistungser¬
bringer 103
d. Die gebotene Partizipation nicht-ärztlicher Leistungserbringer 105
V. Die Vereinbarkeit der Richtlinienbefugnis mit dem Rechtsstaats¬
prinzip 107
1. Der Gesetzesvorbehalt 108
2. Das Gebot umfassenden und effektiven Rechtsschutzes 108
VI. Ergebnis 109
D. Die gerichtliche Kontrolldichte als zentrales Problem 111
I. Die schwierige Bestimmung der gebotenen Kontrolldichte 111
Inhaltsverzeichnis XI
II. Die gerichtliche Kontrolldichte im Spiegel der Modelle zur Verbind¬
lichkeit der Richtlinien 112
Kapitel 3: Die Kontrolldichte für untergesetzliche Rechtsnormen... 115
A. Einführung in die Problematik 115
I. Die neuere Rechtsprechung des BSG (1. Senat) zur Kontrolldichte 115
II. Offene Fragen 116
III. Die Kontrolldichte und deren unfruchtbare Diskussion 117
1. Der Begriff der Kontrolldichte 117
a. Die Unterschiede zu Zugangsbeschränkungen und materieller
Präklusion 117
b. Die Unterschiede zur Beschränkung des Rechtsschutzes auf
subjektiv-öffentliche Rechte 118
c. Die Definition der Kontrolldichte 119
2. Die Arten der gerichtlichen Kontrolldichte 120
a. Die gerichtliche Vollkontrolle 120
b. Eingeschränkte gerichtliche Kontrolle 121
3. Die unfruchtbare Kontrolldichtediskussion 121
B. Die gemeinsame Basis der Kontrolldichtediskussion: Art. 19 Abs. 4 GG
und die normative Ermächtigungslehre 124
I. Art. 19 Abs. 4 S. 1 GG als Gebot umfassenden und effektiven
Rechtsschutzes 124
II. Die normative Ermächtigungslehre 126
C. Modelle zur Bestimmung der Kontrolldichte für untergesetzliche
Rechtsnormen 128
I. Ableitung der Kontrolldichte aus der Regelungsintensität (das de¬
duktive Modell) 128
1. Das Verbot eigener Maßstabsbildung 128
2. Die Auslegung als Regelungsverdichtung im Sinne des Rechts 129
3. Die unterschiedlichen deduktiven Theorien 130
a. Der Ansatz von der „natürlichen Grenze 130
b. Die Theorie der einzig richtigen Entscheidung 135
XII Inhaltsverzeichnis
c. Zwischenergebnis 141
4. Die Kontrolldichte als Kompetenzproblem 141
a. Das rechtsstaatlich-methodentheoretische Spannungsverhältnis 141
b. Die Letztentscheidungskompetenz 143
II. Die Ableitung der Kontrolldichte aus der Rechtsform (die formal¬
normative Theorie) 144
1. Die unterschiedliche Bindungswirkung von Verwaltungsvor¬
schriften und untergesetzlichen Außenrechtsnormen 144
2. Ableitung der Kontrolldichte aus der Bindungswirkung 145
3. Kontrolldichte und die demokratische Legitimation des
untergesetzlichen Normgebers 145
4. Die beschränkte Aussagekraft der formal-normativen Theorie 147
a. Austausch der Formen als Aushöhlung der gerichtlichen
Kontrolle? 147
b. Die Problematik der Konnexität von demokratischer Legitimation
und Kontrolldichte 148
c. Die formal-normative Theorie und die klassischen Typen
untergesetzlicher Rechtssetzung 149
d. Keine Aussagekraft bei atypischen Regelungsformen 149
III. Die Bestimmung der Kontrolldichte aus der Verfassung (das
funktionale Modell) 151
1. Der grundrechtsorientierte Ansatz 152
a. Kontrolldichte und die Intensität des Grundrechtseingriffs 152
b. Keine Proportionalität von Intensität des Eingriffs und Kontroll¬
dichte 153
2. Die Lehre vom Vorbehalt der Verwaltung 153
a. Die Kompetenz der Verwaltung 154
b. Kein „Hausgut der Kontrollfreiheit 155
D. Die Lehre vom Vorbehaltsbereich der Gerichte 160
I. Die Verfassungsdogmatik der Lehre vom Vorbehaltsbereich der
Gerichte 160
1. Die gesetzliche Beschränkung der Kontrolldichte als Ausgestaltung
einer funktionsgerechten Organstruktur 160
a. Die Kernbereichstheorie und das Prinzip funktionsgerechter
Organstruktur (Organadäquanz) 161
b. Organadäquater Rechtsschutz 163
II. Juristische Rationalisierbarkeit als Vorbehaltsbereich der Gerichte 164
Inhaltsverzeichnis XIII
1. Die Rationalität als Richtigkeitsgewähr juristischer
Entscheidungsfindung - 164
2. Die Funktionsgrenzen gerichtlichen Rechtsschutzes 166
a. Die Gestaltungsbefugnis des Gesetzgebers außerhalb der
Funktionsgrenzen der Judikative 166
b. Ausfüllungsbedürftige Wertungsbegriffe als Funktionsgrenze 167
c. Fachwissenschaftliche Unsicherheiten als Funktionsgrenze 170
d. Ergebnis 171
E. Untergesetzliche Rechtsnormen und Kontrolldichte 174
I. Grundsätze der Kontrolldichte für untergesetzliche Rechtsnormen 174
1. Annahmen 174
2. Grundsätze 175
II. Die gebotene Kontrolldichte für die einzelnen Typen untergesetz¬
licher abstrakt-genereller Regelungen 176
1. Klassische untergesetzliche Rechtsnormen (Rechtsverordnung
und Satzung) 176
a. Die Ermächtigung des untergesetzlichen Normgebers zur Letzt¬
entscheidungskompetenz bei offenen Wertungen 176
b. Die gebotene Kontrolldichte für Satzung und Rechtsverordnung.... 178
2. Normkonkretisierende Verwaltungsvorschrift 179
a. Die Rezeption fachwissenschaftlicher Unsicherheiten und die
daraus resultierenden Vollzugsprobleme 180
b. Die normkonkretisierende Verwaltungsvorschrift als Standardi¬
sierung fachwissenschaftlicher Unsicherheiten 180
c. Wertungen in normkonkretisierenden Verwaltungsvorschriften 182
d. Die gebotene Kontrolldichte für normkonkretisierende Verwal¬
tungsvorschriften 183
3. Pluralistische Entscheidungsgremien 184
a. Pluralistische Entscheidungsgremien als Verbindung von Fach¬
kenntnis und Interessenrepräsentanz 185
b. Die Entscheidungsspielräume des pluralistischen Entscheidungs¬
gremiums 185
c. „Pluralistische Legitimation 186
d. Die gebotene Kontrolldichte für pluralistische Entscheidungs¬
gremien 189
XIV Inhaltsverzeichnis
Kapitel 4: Die gebotene Kontrolldichte für die Richtlinien des
Bundesausschusses 191
A. Prämissen und verfolgter Lösungsansatz 191
I.Prämissen 191
II. Lösungsansatz 194
B. Der Leistungsanspruch des Versicherten nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V 195
I. Bedeutung und Einordnung der Vorschrift 195
II. Die anspruchsbegründenden Merkmale des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V... 196
1. „Krankheit 196
a. Regelwidrigkeit 197
b. Behandlungsbedürftigkeit 197
c. Behandlungsfähigkeit 198
2. „Notwendigkeit der Krankenbehandlungen 200
III. Die Letztentscheidungskompetenz zur Konkretisierung des Begriffs
„Krankheit in § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V 201
C. Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 S. 1 SGB V 203
I. Die Merkmale des Wirtschaftlichkeitsgebots 204
1. „ausreichend 204
2. „das Maß des Notwendigen 204
3. „zweckmäßig 205
4. „wirtschaftlich (im engeren Sinne) 205
II. § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V und das Wirtschaftlichkeitsgebot 206
III. Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes in § 2 Abs 1
S. 2 und 3 SGB V 206
1. Der „allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse
gem. § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V (medizinischer Standard) 207
2. Die „Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts 208
3. Die Pflicht zur Leistung der „besonderen Therapierichtungen
nach § 2 Abs. 1 S. 2 SGB V 209
IV. Das systematische Verhältnis der §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs 1 S 1
SGBV 210
Inhaltsverzeichnis XV
1. „Qualität und Wirksamkeit der Leistungen als Anwendungs¬
bereich 210
2. Bedeutung für das Verhältnis der §§ 12 Abs. 1 S. 1 und 2 Abs. 1
S. 3 SGB V 211
3. Keine Konkretisierung des Merkmals „wirtschaftlich (i. e. S.) 212
4. Ergebnis 212
V. Die Letztentscheidungskompetenz des Bundesausschusses zur Kon¬
kretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes, § 12 Abs. 1 S. 1 SGB V..213
1. Die Kontrolldichte zu § 12 Abs. 1 S. 1 SGB V nach der neueren
Rechtsprechung des BSG (1. Senat) 214
a. Der Grundansatz: die der Kontrolldichte für Rechtsverordnungen
entsprechende gerichtliche Prüfung der Richtlinien 214
b. Die „Notkompetenz des Gerichtes bei Vorliegen eines „System¬
mangels 215
2. Kritik und Stellungnahme 217
a. Die „formale Autonomie des Bundesausschusses und sein Wer¬
tungsspielraum 217
b. Der Bundesausschuß als Sachverständigengremium und seine
Einschätzungsprärogative 223
c. Keine „Notkompetenz des Gerichts bei Vorliegen eines „System¬
mangels 225
3. Ergebnis 226
D. § 2 Abs. 1 S. 2 und 3 SGB V und das Problem der Pflicht zur Leistung
von Außenseitermethoden 228
I. Einführung 228
1. Der medizinische Streit zwischen der Schul- und der Alternativ¬
medizin 228
2. Die Rezeption des medizinischen Streits durch § 2 Abs. 1 SGB V....230
II. Die verschiedenen Ebenen des Problems 232
1. Keine Beschränkung des Leistungsanspruchs des Versicherten auf
schulmedizinische Methoden durch § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V 232
2. Keine Pflicht zur Leistung aufgrund des Nachweises der Wirk¬
samkeit im Einzelfall 234
III. Die Pflicht zur Leistung der Methoden nach den besonderen
Therapierichtungen, § 2 Abs. 1 S. 2 SGB V 235
1. Einklang der Außenseitermethode mit einer besonderen Therapie¬
richtung 235
XVI Inhaltsverzeichnis
2. Die Problematik des Wirksamkeitsnachweises für die Methoden
der besonderen Therapierichtungen 237
3. Die Rechtsprechung des BSG zu dem erforderlichen Wirksam¬
keitsnachweis für Außenseitermethoden 237
a. Erhebliche Schwierigkeiten des Wirksamkeitsnachweises 237
b. Der tatsächliche Verbreitungsgrad der Methode in der Praxis und
in der fachlichen Diskussion als Wirksamkeitsmaßstab 238
4. Kritik von Seiten der Literatur und eigene Stellungnahme 239
a. Alleinige Pflicht zur Leistung der schulmedizinisch anerkannten
Methoden? 240
b. Die ,3innenanerkennung als allgemein ausreichender Wirkungs¬
nachweis für die Methoden der besonderen Therapierichtungen? ...243
C.Stellungnahme 244
IV. Ergebnis und seine Bedeutung für die Frage der Letztentschei¬
dungskompetenz 245
E. Atypische Sonderfälle: Krankheiten mit unbekannter Genese oder von
großer Seltenheit 247
I. Die Problemfälle 248
II. Die neuere Rechtsprechung des BSG zu seltenen Krankheiten und
solchen unbekannter Genese 249
1. Der Wirksamkeitsnachweis in den Problemfällen 250
2. Die Gründe des BSG in kritischer Betrachtung 251
III. Lösungsansätze von Literatur und früherer Rechtsprechung des BSG 252
IV. Eigene Stellungnahme 253
1. Vorrang des medizinischen Standards 253
2. Die Unterschiede zu der neueren Rechtsprechung des BSG 254
V. Ergebnis und Folgen für die Kontrolldichte 255
Kapitel 5: Zusammenfassung der Ergebnisse 257
Entscheidungsregister 263
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