Private Kranken- und Pflegeversicherung: produktorientierte Qualifikationen
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| Published: |
Karlsruhe
VVW
2002
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| Edition: | 2. Aufl. |
| Series: | Studienmaterial Geprüfter Versicherungsfachwirt, Geprüfte Versicherungsfachwirtin
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| Online Access: | Inhaltsverzeichnis |
| Physical Description: | XIII, 291 S. graph. Darst. |
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Inhaltsverzeichnis
Verzeichnis der Abkürzungen XI
1. Wirtschaftliche Bedeutung und geschichtliche Entwicklung 1
1.1 Grundzüge der geschichtlichen Entwicklung der Krankenversicherung 1
1.1.1 Beginn der deutschen Sozialversicherung 1
1.1.2 Wendepunkt flir die PKV durch die Inflation 2
1.1.3 Zweites Krankenversicherungsänderungsgesetz 3
1.1.4 Einführung der Musterbedingungen 4
1.1.5 Haushaltsbegleitgesetz 6
1.1.6 Gesundheitsreformgesetz 7
1.1.7 Deutsche Wiedervereinigung 8
1.1.8 Gesetzesauswirkungen auf den Bestand 8
1.1.9 Öffnung des europäischen Binnenmarkts 9
1.2 Aktuelle Auswirkungen der GKV auf die Entwicklung der PKV 10
1.2.1 Gesundheitsstrukturgesetz 10
1.2.2 Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung 11
1.2.3 Beitragsentlastungsgesetz 12
1.2.4 Gesundheitsreform 2000 13
1.2.5 Weiterer Reformbedarf bei der GKV in Zukunft? 15
1.3 Stellung der Krankenversicherung in Zahlen auf dem Versicherungsmarkt 16
1.3.1 Vergleich der Versicherungszweige :. :... ..... . . . 17
1.3.2 PKV Verband . £ .. . 21
1.3.3 Statistiken 25
1.4 Funktionen der PKV im System der sozialen Sicherung 25
1.4.1 Versicherung, Versorgung, Fürsorge 26
1.4.2 Finanzierung des Gesundheitswesens . 27
1.4.3 Förderung des Wettbewerbs 28
2. Soziale Sicherung 30
2.1 GKV 30
2.1.1 Träger der GKV und der versicherte Personenkreis 30
2.1.2 Leistungen der GKV 35
2.1.3 Beitragsgestaltung in der GKV und rechtliche Grundlagen 46
2.2 Beihilfe 52
2.2.1 Definition des Beamten 52
2.2.2 Laufbahnen des Beamten 53
2.2.3 Werdegang des Beamten 54
2.2.4 Begriff der Beihilfe 54
2.2.5 Personen, die Beihilfe erhalten 55
2.2.5.1 Beihilfeberechtigte Personen 55
2.2.5.2 Berücksichtigungsfähige Personen 56
2.2.5.3 Sonstige Beihilfeberechtigte/Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst 59
2.2.5.4 Verschiedene Arten der Bezüge 61
2.2.6 Beihilfefähige Aufwendungen 62
2.2.7 Besonderheiten für Referendare und Beamtenanwärter 64
2.2.8 Sonderfälle: konkurrierende Beihilfeansprüche 65
2.2.9 Berechnung des Beihilfeanspruchs 66
VI Private Kranken und Pflegeversicherung
2.2.9.1 Persönlicher Beihilfebemessungssatz 67
2.2.9.2 Beihilfeantrag 68
2.2.9.3 Berechnung des Beihilfeanspruchs 69
2.3 Heilfürsorge 71
2.3.1 Ursprung und Dauer der Heilfürsorge 71
2.3.1.1 Definition der Heilfürsorge 71
2.3.1.2 Dauer des Heilfürsorgeanspruchs 72
2.3.2 Heilfürsorgeberechtigter Personenkreis 72
2.3.3 Leistungen der Heilfürsorge 74
2.3.3.1 Einschränkungen der Heilflirsorge 75
2.3.3.2 Berücksichtigungsfähige Angehörige 75
2.3.4 Höhe der heilfürsorgefähigen Aufwendungen 75
2.4 Pflegeversicherung 77
2.4.1 Das System der sozialen Sicherung 77
2.4.1.1 Einordnung der Pflegeversicherung in das gegliederte Kranken¬
versicherungssystem 79
2.4.1.2 Rechtlicher Rahmen 80
2.4.1.3 Träger der Pflegeversicherung 80
2.4.1.4 Übertragung der Durchführung der Pflegeversicherung 82
2.4.2 Pflichtversicherter Personenkreis 83
2.4.2.1 Personen, die vor bzw. ab dem 1.1.1995 privat krankenvollversichert
waren 84
2.4.2.2 Personen, die sich nach dem 1.1.1995 privat krankenvollversichert haben 84
2.4.2.3 Mitversicherung von Ehegatten und Kindern 85
2.4.2.4 Beihilfe /Heilfürsorgeberechtigte 85
2.4.2.5 Sonstige Personen 86
2.4.2.6 Möglichkeiten der Vertragsgestaltung 87
2.4.2.7 Ausschluss von Rücktritts und Kündigungsrecht 87
2.4.2.8 Bußgeldverfahren 88
2.4.2.9 Beitragsgestaltung und Beitragszahlung 89
2.4.2.10 Überschussverwendung/Risikoausgleich 90
2.4.2.11 Besonderheiten der Vertragsgestaltung bei der privaten Pflegeversicherung 91
2.4.3 Ansprüche und Anspruchsgrundlagen 92
2.4.3.1 Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch MEDIC PROOF 94
2.4.3.2 Leistungen der privaten Pflegeversicherung 95
2.4.3.3 Leistungsumfang für versicherte Personenkreise 97
2.4.3.4 Leistungsverweigerungsrecht bei Prämienzahlungsverzug 98
3. Rechtsgrundlagen 100
3.1 Bestimmungen des Aufsichtsrechts 100
3.1.1 Informationspflicht 100
3.1.2 Widerrufsrecht 102
3.1.3 Qualitätsbescheinigung 103
3.2 Allgemeine Rechtsgrundlagen, die für die Krankenversicherung von
Bedeutung sind 104
3.3 Besondere Rechtsgrundlagen, die für die Krankenversicherung von
Bedeutung sind 108
3.3.1 Allgemeiner Teil des VVG 109
3.3.2 Regelung der Krankenversicherung innerhalb der §§ 178 a bis o VVG 109
3.4 Allgemeine und Besondere Versicherungsbedingungen der Kranken¬
versicherung 115
3.4.1 MB als Bestandteil der AVB 115
Private Kranken und Pflegeversicherung ^
3.4.2 Inhalte der MB 116
3.4.3 Unterscheidungen der MB 117
3.4.4 Tarifbedingungen und Tarife als Bestandteil der AVB 117
3.5 Sonstige Rechtsgrundlagen 117
4. Produkte der PKV 119
4.1 Krankheitskostenvollversicherung 119
4.1.1 Substitutionsprinzip 119
4.1.2 Versicherungspflichtgrenze 120
4.1.3 Tarifarten der Krankheitskostenvollversicherung 122
4.1.4 Versicherungsangebote zur Krankheitskostenvollversicherung analysieren 126
4.2 Krankheitskostenteilversicherung 132
4.3 Krankentagegeld und Krankenhaustagegeldversicherung 134
4.4 Sonstige von der PKV angebotene Versicherungen 139
4.4.1 Standardtarif und weitere Verbandstarife 139
4.4.2 Weitere selbstständige/unselbstständige Teilversicherungen und die
Gruppenversicherung 143
5. Prämie 146
5.1 Technische Berechnungsgrundlagen/Rahmengeschäftspläne 146
5.2 Kalkulation getrennt nach Alter, Geschlecht und Tarif 146
5.3 Auswirkungen von Selbstbehalten und Leistungshöchstgrenzen 147
5.4 Einfluss des Gesetzgebers 148
5.5 Kennzahlen und Bewertungen 150
5.5.1 Kennzahlenkatalog der PKV 150
5.5.2 Rating und Ranking 155
5.6 Rechnungsgrundlagen 156
5.7 Beitragsanpassungen 163
5.7.1 Kostenexplosion 163
5.7.2 Auswirkungen auf die Beitragskalkulation 164
5.7.3 Verbands und BAV Statistiken 164
5.7.4 Verantwortlicher Aktuar 166
5.7.5 Unabhängiger Treuhänder 167
5.8 Kapitalerträge in der PKV 169
5.8.1 Überschüsse aus allen Prämienbestandteilen 169
5.8.2 Überzinsverwendung 169
5.8.3 Interne Ziele der Überschussverwendung 171
5.8.4 Möglichkeiten der Beitragsrückerstattung 171
6. Antrag 173
6.1 Antragstellung 173
6.1.1 Formvorschriften 173
6.1.2 Willenserklärung 174
6.1.3 Wissenserklärung 174
6.1.4 Erklärungen des Antragstellers 175
6.1.5 Widerrufs und Widerspruchsrecht 175
6.1.6 Mindestvertragsdauer 177
6.2 Bedeutung der Risikoprüfung 177
6.2.1 Rechtliche Rahmenbedingungen 178
6.2.2 Unterschied zwischen klassischer Medizin und Versicherungsmedizin 178
6.2.3 Unterschiede in der Risikoprüfung zur Lebensversicherung 178
VIII Private Kranken und Pflegeversicherung
6.2.4 Antiselektion verhindern 179
6.2.5 Risikomerkmale 179
6.3 Varianten der Vertragsannahme 183
6.3.1 Probleme im Zusammenhang mit Leistungsausschlüssen 184
6.3.2 Billigungsklausel 185
7. Vertrag 187
7.1 Zu Stande Kommen von Versicherungsverträgen 187
7.1.1 Abgrenzung zwischen GKV und PKV 189
7.1.2 Anmeldung 189
7.1.3 Probeantrag 190
7.2 Bestimmungen über die Übertrittsversicherung 190
7.2.1 Formale Voraussetzungen 191
7.2.2 Begünstigungen 191
7.3 Bedeutung von formellem, technischem und materiellem Versicherungs¬
beginn 193
7.3.1 Rückdatierung 194
7.3.2 Rückwärtsversicherung 194
7.3.3 Versicherungsdauer 195
7.4 Wartezeiten 196
7.4.1 Sinn und Zweck 197
7.4.2 Rechtscharakter und Karenzregelung 197
7.4.3 Entfall 198
7.4.4 Erlass und Anrechnung 198
7.5 Bedeutung der Bestandspflege 200
7.5.1 Kundenorientierung 201
7.5.2 Stornogefahren, gründe und quote 204
7.5.2.1 Stornogefahr 205
7.5.2.2 Stornogründe 205
7.5.2.3 Stornoquote 206
7.5.3 Auswirkungen für VP, Unternehmen und Versicherungsvermittler 206
7.6 Verschiedene Bestandserhaltungsmaßnahmen 208
7.6.1 Vertragsumstellung 208
7.6.2 Beginnverlegung 209
7.6.3 Anwartschaftsvereinbarung 210
7.6.4 Ruhensvereinbarung 211
7.7 Beendigungsmöglichkeiten von Versicherungsverhältnissen in der
Krankenversicherung durch den VN 213
7.7.1 Ordentliches Kündigungsrecht 213
7.7.2 Außerordentliches Kündigungsrecht 216
7.7.2.1 Gegenkündigung (vgl. auch § 178 h Abs. 5 VVG) 216
7.7.2.2 Beitragserhöhung (vgl. auch § 178 h Abs. 3 VVG) 216
7.7.2.3 Beitragserhöhung bzw. Leistungsminderung
(vgl. auch § 178 h Abs. 4 VVG) 216
7.7.2.4 Eintritt der Versicherungspflicht (vgl. § 178 h Abs. 2 VVG/
geht vor § 5 Abs. 9 SGB V (Lex specialis vor Lex generalis)) 217
7.8 Beendigungsmöglichkeiten von Versicherungsverhältnissen in der
Krankenversicherung durch den Versicherer 219
7.8.1 Ordentliches Kündigungsrecht 219
7.8.2 Außerordentliches Kündigungsrecht 219
7.8.2.1 Gegenkündigung 219
7.8.2.2 Obliegenheitsverletzung 220
Private Kranken und Pflegeversicherung I
7.8.2.3 Nichtzahlung des Folgebeitrags 221
7.8.2.4 Nichtzahlung des Erstbeitrags 221
7.8.2.5 Schuldhafte Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht 222
7.8.3 Rücktritt 222
7.8.4 Anfechtung 224
7.9 Sonstige Beendigungsmöglichkeiten von Versicherungsverhältnissen 224
7.9.1 Tod der VP und Tod des VN 225
7.9.2 Wegzug aus dem Tätigkeitsgebiet 225
7.9.3 Wegfall der Voraussetzungen 225
8. Versicherungsfälle und Leistungsabwicklung 228
8.1 Versicherungsfälle der einzelnen Tarifarten 228
8.1.1 Begriffsbestimmung und Abgrenzung zu anderen Tarifarten 228
8.1.2 Gedehnter, schwebender und paralleler Versicherungsfall 228
8.1.3 Vertragliche und gesetzliche Obliegenheiten im Versicherungsfall 230
8.1.3.1 Verschuldenserfordernis 232
8.1.3.2 Kausalitätserfordernis 232
8.1.3.3 Klarstellungsprinzip 232
8.1.4 BGH Entscheidungen 232
8.2 Deckungsumfang der Krankheitskosten , Krankentagegeld und Pflege¬
pflichtversicherung im Hinblick auf die Bedarfssituation des Kunden 235
8.2.1 Krankheitskostenvollversicherung 235
8.2.2 Krankheitskostenteilversicherung 236
8.2.3 Pflegepflichtversicherung 237
8.2.4 Summentarife 238
8.2.5 Sondertarife 239
8.3 Risikoausschlüsse für den Kunden verständlich darstellen 240
8.3.1 Risikobegrenzungen 241
8.3.1.1 Primäre Risikobegrenzung 241
8.3.1.2 Sekundäre Risikobegrenzung 242
8.3.1.3 Tertiäre Risikobegrenzung 242
8.3.2 Grundlagen der Muster und Tarifbedingungen 243
8.3.3 Rechtliche Rahmenbedingungen 245
8.4 Leistungsarten der Krankheitskosten , der Tagegeld und der Pflege
versicherung 246
8.4.1 Arzneimittel 246
8.4.2 Heilmittel 247
8.4.3 Hilfsmittel 248
8.4.4 Zahnleistungen 248
8.4.5 Möglichkeiten der Risikobeteiligung 249
8.4.6 Selbstbeteiligung und Selbstbehalt 249
8.4.7 Prozenttarife 250
8.4.8 Maximaltarife 25°
8.4.9 Prozentual Maximaltarife 251
8.4.10 Andere Begrenzungen 251
8.4.11 Leistungen der PKV in Abgrenzung zu anderen Leistungsträgern 252
8.5 Formeller und materieller Leistungsanspruch 256
8.5.1 Rechtsgrundlagen • 256
8.5.2 Mehrfachdeckungen und daraus resultierende Regressverpfhchtungen 256
8.5.3 Beginn des Versicherungsschutzes 258
8.5.4 Warte und Karenzzeiten 259
8.5.5 Form und Inhaltszwang der Rechnungen nach Gebührenordnungen 260
; Private Kranken und Pflegeversicherung
8.5.6 Anforderungen an ein Krankenhaus 262
8.5.7 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) 262
8.5.8 Bedeutung der Chip Card 263
Lösungen der Aufgaben zur Selbstüberprüfung 265
Quellen und Literaturverzeichnis 286
Stichwortverzeichnis 287
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