Marktwirtschaftliche Ordnung der sozialen Krankenversicherung:
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| Format: | Book |
| Language: | German |
| Published: |
Köln
Inst. für Wirtschaftspolitik an der Univ. zu Köln
2001
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| Series: | Untersuchungen zur Wirtschaftspolitik
121 |
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| adam_text | Inhaltsverzeichnis
Seite
Vorwort
Inhaltsverzeichnis IX
Abbildungsverzeichnis XVII
Tabellenverzeichnis XIX
A Ordnungspolitische Probleme in der gesetzlichen l
Krankenversicherung
B Hypothesen über die Ursachen der Finanzierungs 11
Probleme in der gesetzlichen Krankenversiche¬
rung
I. „Kostenexplosion und „Einnahmenerosion : Kritische Inter 11
pretation empirischer Befunde
1. Ausgaben oder Kostenexplosion? 13
2. Entwicklung der Einnahmen, Überschüsse und Defizite 21
II. Allokative Störungen und institutionelle Besonderheiten als Ur 31
sache für steigende Ausgaben der gesetzlichen Krankenversiche¬
rungen
1. Gesundheit: Ein „besonderes , ein „superiores Gut? 31
2. Allokative Besonderheiten als Ursache steigender Ausgaben 36
a) Hypothese 1: Ausgabenwachstum aufgrund veränderter 37
Zahlungsbereitschaft
b) Hypothese 2: Steigende Ausgaben durch angebotindu 39
zierte Nachfrage
c) Hypothese 3: Nachvertraglich opportunistisches Verhalten 41
(ex post Moral hazard) auf Versicherungsmärkten
IX
X Jochen Pimpertz
3. Ausgabenwachstum aufgrund institutionell bedingter Fehlan 44
reize
a) Hypothese 4: Ausgabenausdehnung durch Zwangskonsum 45
im Rahmen der GKV
b) Hypothese 5: Institutionelle Anreize tür ineffiziente Gü 47
terproduktion durch mangelnde Wettbewerbsintensität der
Anbieter
c) Hypothese 6: Ausgabenwachstum aufgrund von Ver 48
handlungsmacht der Anbieter bei mangelnder Wettbe¬
werbsintensität auf Versicherungsmärkten
III. Zukünftige Herausforderungen für die gesetzliche Krankenversi 49
cherung
a) Hypothese 7: Ausgabensteigerung aufgrund des medizi 50
nisch technischen Fortschritts
b) Hypothese 8: Ausgabensteigerung aufgrund steigender 52
Lebenserwartung
c) Hypothese 9: Demographischer Wandel und medizinischer 53
Fortschritt als interdependente Faktoren
C Notwendige Regulierungen für einen effizienten 57
Krankenversicherungsschutz
I. Ordnungspolitischer Ansatz
1. Freiheit versus Gerechtigkeit in der traditionellen Sozialpo 58
litik
2. Wertedualismus in der ökonomischen Theorie der Sozialpo 62
litik
3. Die konstitutionenökonomische Lösung hinter dem „Schleier 63
der Unsicherheit
II. Begründung und Gestaltung eines obligatorischen Mindestversi 68
cherungsschutzes
1. Externe Effekte und Kollektivgutproblematik auf den Mark 69
ten für medizinische Leistungen
a) Internalisierung physischer externer Effekte durch Pflicht 70
konsum
Marktwirtschaftliche Ordnung der sozialen Krankenversicherung XI
b) Vorhalten medizinischer Behandlungskapazitäten auf pri 72
vaten Märkten
2. Begründung einer bevölkerungsumfassenden Mindestversi 75
cherungspflicht
a) Psychische Nutzenexternalitäten aufgrund altruistischer 76
Präferenzen
b) Vermeidung von Free Rider Verhalten durch eine bevöl 78
kerungsumfassende Versicherungspflicht
c) Trennung von Existenzsicherung und Krankenversiche 82
rungsschutz
d) Kollektive Äquivalenz im Rahmen der Mindestversiche 85
rungspflicht
3. Mangelnde Konsumentensouveränität 88
a) Wahl des Agenten bei Unfähigkeit zu rationaler Entschei 88
düng
b) Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse 91
III. Sicherung kollektiver Risikoäquivalenz auf privaten Versiehe 98
rungsmärkten
1. Teildeckung und Kontrahierungszwang zum Schutz vor Ri 99
sikoauslese
a) Effiziente Allokation bei vollkommener Information 101
b) Asymmetrische Informationsverteilung, adverse Selektion 104
und separierendes Gleichgewicht
c) Angebotsvielfalt bei homogenen Risikostrukturen 108
d) Kollektive Äquivalenz durch Kontrahierungszwang bei 111
eingeschränktem Leistungsumfang
2. Kostenerstattung und Selbstbehalte zum Schutz vor Moral ha 121
zard Verhalten
a) Vollversicherung und Selbstbehalte unter Berücksichti 123
gung von Transaktionskosten
b) Wahlfreiheit zur Sicherung optimaler Krankenversiche 124
rungsverträge
XII Jochen Pimpertz
c) Trade off zwischen Effizienz und kollektiver Äquivalenz: 126
Einheitlicher Selbstbehalt im Rahmen der Mindestversi¬
cherung
d) Ausgestaltung des Selbstbehaltes 128
e) Selbstbehalt bei Bedürftigkeit 133
3. Wettbewerb zum Schutz vor externem Moral hazard 135
Verhalten
a) Unvollkommene Information auf den Gütermärkten 136
b) Zur Relevanz der These angebotsinduzierter Nachfrage 139
c) Institutionell bedingte Anreize zur Angebotsausdehnung 144
d) Wettbewerbliche Disziplinierung externen Moral hazard 146
Verhaltens
IV. Zwischenergebnis: Allgemein zustimmungsfähige Ordnungs 151
Prinzipien für einen bevölkerungsumfassenden Krankenversi¬
cherungsschutz
D Anpassung des Krankenversicherungsschutzes an 157
zukünftige Herausforderungen
I. Erweiterung des ordnungspolitischen Ansatzes um die dynami 157
sehe Perspektive
II. Zur Wirkungsweise von Anwartschaftsdeckungs und Umlage 16z
verfahren
1. Versicherungsrisiko im Längsschnitt und intergenerative Ge 162
rechtigkeit
2. Funktionsweise des Anwartschaftsdeckungsverfahrens 5
3. Funktionsweise des Umlageverfahrens 1
4. Vergleich beider Finanzierungssysteme
III. Intergenerativ neutrale Anpassung an medizinisch technischen 1
Fortschritt im Anwartschaftsdeckungsverfahren
1. Wirkungen des technischen Fortschritts im Gesundheits 1
wesen
Marktwirtschaftliche Ordnung der sozialen Krankenversicherung XIII
2. Ausgabeneffekte in Abhängigkeit von institutionellen Vor 181
gaben
a) Verzerrte Nachfrage durch „Nullpreis Illusion 182
b) Verzerrte Innovationsanreize durch ,.Nullpreis Illusion 186
3. Anpassung konstitutioneller Vorgaben an medizinisch 190
technische Entwicklungen
a) Entdeckung effizienzsteigernder Technologien durch 190
Wettbewerb
b) Innovation und Umverteilungsergebnisse im Anwart 194
schaftsdeckungs und Umlageverfahren
c) Rekonstruktion intergenerativer Gerechtigkeit im Unlage 201
verfahren
d) Votum für das Anwartschaftsdeckungsverfahren hinter 202
dem Schleier der Unsicherheit
IV. Demographischer Wandel und intergenerativ neutrale Anpas 204
sung im Anwartschaftsdeckungsverfahren
1. Der Zusammenhang von Lebenserwartung und Gesundheits 206
ausgaben
a) Medizinischer Fortschritt und demographischer Wandel 209
als wechselseitig verstärkende Faktoren
b) Medizinischer Fortschritt und demographischer Wandel 211
als wechselseitig dämpfende Faktoren
c) Zur empirischen Evidenz: Steigende Ausgaben mit länge 212
rer Lebenserwartung
2. Intergenerativ neutrale Belastung im Anwartschaftsde 215
ckungsverfahren
a) Prämienanpassung an veränderte Lebenserwartung und 215
steigendes Versicherungsrisiko
b) Intergeneratve Belastungswirkungen bei Prämienanpas 218
sungen im Anwartschaftsdeckungsverfahren
XIV Jochen Pimpertz
3. Probleme bei der Berücksichtigung demographischer Verän 220
derungen im Umlageverfahren
a) Der Einfluss von Lebenserwartung und Fertilität auf die 220
Prämienhöhe
b) Simulation intergenerativ neutraler Verteilung im Umla 225
geverfahren
V. Zwischenergebnis: Ergänzung der Ordnungsprinzipien um das 227
Anwartschaftsdeckungsverfahren
E. Reformoptionen für die gesetzliche Krankenversi 229
cherung zwischen Systemverbesserung und Sys¬
temwechsel
I. Zur Feststellung von Reformbedarf und Beurteilung von Re 229
formoptionen
II. Steuerungsdefizite in der gesetzlichen Krankenversicherung und 233
Reformbedarf
1. Gestaltungsprinzipien für den gesetzlichen Krankenversiche 233
rungsschutz im Status quo
a) Versicherungspflicht für einen eingeschränkten Personen 234
kreis
b) Festlegung des Leistungsumfangs in der GKV durch Ge 235
setzgeber, Leistungsanbieter und Krankenkassen
c) Lohn bzw. rentenabhängige Finanzierung im Umlagever 236
fahren
d) Honorarfestsetzung und Steuerung der Leistungsanbieter 237
durch zentralisierte Verhandlungslösung
e) Zentrale Organisation der Krankenversicherungen und 238
eingeschränkter Versicherungswettbewerb
2. Reformbedarf aufgrund eines eingeschränkten Risikoaus 239
gleichs und aufgrund von Fehlanreizen zur Ausgabensteige¬
rung
a) Verstoß gegen die Mindestversicherungspflicht und das 239
Prinzip kollektiver Äquivalenz
Marktwirtschaftliche Ordnung der sozialen Krankenversicherung XV
b) Nachfrageausdehnung aufgrund des Leistungsumfangs in 242
der GKV
c) Ausgabensteigerungen aufgrund mangelnder Kostenkon 244
trolle und weitgehendem Wettbewerbsschutz
3. Mangelnde soziale Treffsicherheit und Anreize zur Beitrags 248
Vermeidung aufgrund des Finanzierungsmodus
a) Umsetzung des Solidarprinzips in der GKV 248
b) Unkontrollierbare Verteilungseffekte und Anreize zur 251
Beitragsvermeidung
4. Negative Rückwirkungen auf den Arbeitsmarkt 258
III. Unzureichende Reformstrategien 261
1. Ausweitung der Finanzierungsbasis ohne Rückkoppelung auf 262
institutionelle Fehlanreize
a) Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze 263
b) Ausweitung des Kreises der Pflichtversicherten 264
c) Sonderbeitrag für mitversicherte Ehepartner 265
d) Einbeziehung der geringfügigen Beschäftigung 266
e) Steuerfinanzierte Zuschüsse 267
2. Warteschlangen und Abkoppelung vom medizinisch 268
technischen Fortschritt unter zentralen Budgetvorgaben
IV. Fazit: Reform des gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes 273
nach Maßgabe allgemein zustimmungsfähiger Regeln
1. Erster Schritt: Simultane Reformen zur Systemverbesserung 274
2. Zweiter Schritt: Systemwechsel vom Umlage auf das An 279
wartschaftsdeckungsverfahren
F. Ausblick 283
Anhang 287
Literaturverzeichnis ~c)5
Abbildungsverzeichnis
Seite
Abb. 1 Entwicklung der GKV Ausgaben und des BIP von 1970 14
1997 (in den jeweiligen Preisen)
Abb. 2 Anteil GKV Ausgaben am BIP von 1970 1997 15
Abb. 3. a Entwicklung der Ausgabenstruktur der GKV in Prozent 17
der GKV Gesamtausgaben von 1970 1995
Abb. 3. b Entwicklung der Ausgabenstruktur der GKV in Mrd. DM 17
von 1970 1995
Abb. 4. a Defizite / Überschüsse aller gesetzlichen Krankenkassen 24
in Mrd. DM
Abb. 4. b Defizite/Überschüsse in Prozent der jährlichen GKV 25
Ausgaben seit 1970
Abb. 5 a Beitragssätze zur GKV und Sozialversicherung insgesamt 27
(einschließlich der Arbeitgeberanteile) für die alten Bun¬
desländer von 1970 1999
Abb. 5.b Wachstum der Beitragssätze zur GKV und zu allen Sozi 28
alversicherungen (einschließlich der Arbeitgeberbeiträge)
für die alten Bundesländer seit 1970
Abb. 6. a Ausgabenwirkung veränderter Zahlungsbereitschaft 38
Abb. 6. b Ausgabenwirkung durch angebotsinduzierte Nachfrage 40
Abb. 6. c Ausgabenwirkung durch Mindestversicherungsschutz 46
Abb. 6. d Ausgabenwirkung durch verminderten Anbieterwettbe 48
werb
Abb. 7 Nachfrage bei multiplen Präferenzsystemen 93
Abb. 8. a Versicherungsgleichgewichte bei vollkommener Infor 103
mation und bei symmetrisch verteilter unvollkommener
Information
Abb. 8. b Versicherungsmarkt bei asymmetrischer Informations 105
Verteilung
Abb. 8. c Anreizbedingungen zur Überwindung adverser Selektion 106
XVII
XVIII
Abb. 8. d Optimaler Versicherungsschutz mit vorgelagertem Risi 116
kostrukturausgleich
Abb. 9 Angebotsausdehnung und Nachfrageinduzierung 140
Abb. 10 Ärztedichte und Leistungsmenge je Versicherten bei 141
Gültigkeit der Zieleinkommens Hypothese
Abb. 11 Stilisierte Darstellung eines individuellen Alters 163
Ausgabenprofils
Abb. 12. a Schematische Darstellung des altersspezifischen Versi 166
cherungsrisikos und der altersäquivalenten Prämie
Abb. 12. b Schematische Darstellung des altersspezifischen Versi 170
cherungsrisikos bei konstanter Prämienhöhe
Abb. 13 Schematische Darstellung des bevölkerungsumfassenden 172
Versicherungsrisikos bei gleichen Prämien je Versicher¬
ten
Abb. 14 Effizienz und technischer Fortschritt 180
Abb. 15. a Nachfrage bei „Nullpreis Illusion und konstantem Nut 183
zenniveau
Abb. 15. b Verzerrte Nachfrage bei „Nullpreis Illusion 1^5
Abb. 16 Innovationsgewinn bei „Nullpreis Illusion und in Ab 188
hängigkeit von Verhandlungsmacht
Abb. 17. a Technischer Fortschritt und Prämienhöhe im Anwart 198
Schaftsdeckungsverfahren
Abb. 17. b Technischer Fortschritt und Prämienhöhe im Umlagever 200
fahren
Abb. 18. a Wechselseitig verstärkender Einfluss von Demographie 210
und medizinischem Fortschritt auf das repräsentative Al
ters Ausgabenprofil
Abb. 18. b Wechselseitig dämpfender Einfluss von Demographie 211
und medizinischem Fortschritt auf das repräsentative Al
ters Ausgabenprofil
Abb. 19 Verlängerte Lebenserwartung und Prämienanpassung im 21
Anwartschaftsdeckungsverfahren
Abb. 20 Stilisierte Risikoverteilung und Prämienhöhe im Umlage 221
verfahren
Tabellenverzeichnis
Seite
Tab. 1 Gesundheitsausgaben und Anteil am Bruttoso 12
zialprodukt in Deutschland zwischen 1994 und
1996
Tab. 2 Entwicklung der GKV Ausgaben und Anteil (Anhang) 287
am BIP 1970 1997
Tab. 3 Struktur der GKV Ausgaben nach Leistungs (Anhang) 288
arten von 1970 1995
(Teil 1: ärztliche und zahnärztliche Behand¬
lung)
(Teil 2: Zahnersatz und Krankenhausbehand (Anhang) 289
lungen)
(Teil 3: Arznei , Heil und Hilfsmittel) (Anhang) 290
Tab. 4. a Überschüsse und Defizite in der GKV 1970 (Anhang) 291
1997
Tab. 4. b Einnahmenstruktur der GKV 1995 1997 (Anhang) 292
Tab. 5 Entwicklung des durchschnittlichen allgemei (Anhang) 292
nen Beitragssatzes zur GKV und zu allen Sozi¬
alversicherungen von 1970 1999
Tab. 6 Entwicklung der Bruttolohn und Gehaltssum (Anhang) 293
me je Arbeitnehmer, der Beitragsbemessungs¬
grenze für die GKV sowie der Beitragssätze zur
GKV von 1970 die 1998 für die alten Bundes¬
länder
XIX
|
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