Rationierung im Gesundheitswesen und Patientenschutz: zu den rechtlichen Grenzen von Rationierungsmaßnahmen und den rechtlichen Anforderungen an staatliche Vorhaltung und Steuerung im Gesundheitswesen
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| adam_text | Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis 15
Einleitung / Fragestellung 17
1. Kapitel: Ansätze von Rationierung im bestehenden System der
Krankenversorgung 23
A. Rationalisierung oder Rationierung? 24
B. Rationierung durch Kostendämpfung 28
I. Staatliche Regulierung der Ausgaben im Krankenhausbereich 29
1) Die Folgen der Budgetierung 34
a) Beschreibung der Mechanismen 35
b) Fallbeispiele: 38
2) Die Folgen des Preissystems 39
a) Beschreibung der Mechanismen 41
(1) Die Leistungsvergütung im Rahmen der BPflV 95 41
(2) Die Entwicklung der Fallpauschalen und Sonderentgelte 44
(3) Fehlsteuernde Auswirkungen des Preissystems 49
b) Fallbeispiele: 52
3) Fazit 53
II. Staatliche Regulierung der Ausgaben im vertragsärztlichen Bereich.... 54
1) Rationierung durch die Festschreibung der kassenärztlichen
Gesamtvergütung 60
a) Beschreibung der Mechanismen 61
b) Fallbeispiele: 67
2) Rationierung durch Arznei und Heilmittelbudgets 68
a) Beschreibung der Effekte und Ausweichstrategien 70
b) Fallbeispiel: 74
3) Fazit 75
III. Besondere Effekte einer sektoralen Budgetierung im
Gesundheitswesen 77
1) Beschreibung der Mechanismen 79
2) Fallbeispiele: 80
3) Fazit 81
IV. Zwischenergebnis 82
C. Rationierung durch Bedarfsplanung 83
I. Was ist der „Bedarf ? 85
II. Methoden der Bedarfsplanung 90
1) Im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung 90
7
a) Zulassung und Bedarfsplan gem. §§ 95 ff. SGB V 91
b) Bedarfszulassung nach § 102 SGB V 93
2) Im Bereich der stationären Versorgung 94
III. Folgen der Bedarfsplanung für die Patienten 98
1) Begrenzung der Intensivbehandlungsmöglichkeiten durch die
Krankenhausplanung 99
2) Begrenzung der Operationsmöglichkeiten durch die
Krankenhausplanung am Beispiel der Cardiochirurgie 101
IV. Fazit 103
D. Definition des Begriffs „Rationierung 104
2. Kapitel: Ansprüche und Schutz der Patienten
im System der Krankenversorgung 107
A. Ansprüche im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 110
I. Der Leistungsanspruch nach dem SGB V 110
1) Der Anspruch auf Krankenbehandlung 111
2) Der Versicherungsfall Krankheit 112
a) Regelwidrigkeit 113
b) Behandlungsbedürftigkeit 114
c) Zwischenergebnis 116
3) Das Wirtschaftlichkeitsgebot 117
a) Ausreichend 119
b) Zweckmäßig 120
c) Wirtschaftlich im engeren Sinne 123
d) Notwendigkeit der Leistung 126
4) Normenkonkretisierung durch die Bundesausschüsse 129
a) Bindungswirkung der Richtlinien im Spiegel der
Rechtsprechung 131
b) Rechtliche Bedenken gegen die Bindungswirkung der
Richtlinien 134
c) Ergebnis zur Bindungswirkung der Richtlinien 136
5) Zwischenergebnis 137
II. Ergebnis zu den Ansprüchen der Patienten im Recht der
gesetzlichen Krankenversicherung 138
B. Schutz der Patienten durch das Strafrecht und das Zivilrecht 139
I. Der Strafrechtliche Schutz der Patienten vor Behandlungsverzicht
und suboptimale Behandlung 140
1) Normierung ärztlicher Handlungspflichten durch das Strafrecht
und Behandlungsverzicht 140
a) (Be )handlungspflichten im Rahmen der Unterlassenen
Hilfeleistung 142
8
(1) Die Unglücksfälle des § 323c StGB 142
(2) Die Erforderlichkeit der Hilfe 144
(3) Zumutbarkeit der Hilfe 146
(a) Wirtschaftliche Grenzen der Zumutbarkeit 146
(b) Kapazitätsprobleme 148
(4) Anwendbarkeit des § 323c StGB auf den
Behandlungsverzicht 151
b) (Be )handlungspflichten im Rahmen der „unechten
Unterlassungsdelikte 152
(1) Garantenstellungen gem. § 13 StGB 153
(a) Die Garantenstellung der Ärzte 154
(b) Garantenstellung für nichtärztliche
Entscheidungsträger 156
(2) Garantenpflichten gem. § 13 StGB 157
(a) Erforderlichkeit des Handelns und „Quasi Kausalität 158
(i) Erforderlichkeit 158
(ii) Hypothetische Kausalität und Zurechnung 161
(b) Tatsächliche Möglichkeit des Handelns 164
(c) Zumutbarkeit des Handelns 166
(3) Vorsatz, Fahrlässigkeit und Beweisprobleme 167
c) Ergebnis zu den (Be )Handlungspflichten 169
2) Konkretisierung ärztlicher Sorgfaltspflichten durch das
Strafrecht und suboptimale Behandlung 170
a) Suboptimale Behandlung als fahrlässige Körperverletzung 171
b) Fahrlässigkeitsmaßstab und strafrechtliche Anforderungen
an die ärztliche Sorgfalt 173
(1) Verwirklichung des Tatbestands der Körperverletzung 173
(2) Zurechnung des tatbestandlichen Erfolgs 175
(3) Inhaltliche Bestimmung der Sorgfaltsplichten 175
(a) Sorgfaltsmaßstab 176
(b) Pflichtbegrenzende Faktoren 178
(i) Voraussehbarkeit des Erfolgs 178
(ii) Vermeidbarkeit des Erfolgs und „erlaubtes Risiko 180
(iii) Zumutbarkeit pflichtgemäßen Handelns 181
c) Patientenschutz durch die strafrechtlichen Sorgfaltspflichten 182
II. Schutz der Patienten durch das Zivilrecht 183
1) Vertragliche und deliktische Haftung 185
a) Vertragliche Haftung 186
b) Haftung aus unerlaubter Handlung 187
c) Identität des Sorgfaltsmaßstabs 189
2) Erweiterter Adressatenkreis der Sorgfaltspflichten 190
9
3) Die Sorgfaltspflichten im Rahmen der medizinischen
Behandlung im einzelnen 192
a) Diagnosepflichten 193
b) Therapiewahl 196
c) Behandlungsfehler im engeren Sinne 198
d) Organisationspflichten 200
e) Standardbildung und Einfluß wirtschaftlicher Aspekte 202
4) Aufklärungsfehler und das Selbstbestimmungsrecht des
Patienten 207
a) Die Sicherungsaufklärung 208
b) Die Selbstbestimmungsaufklärung 209
5) Die Beweiserleichterungen für die Patienten 213
6) Der zivilrechtliche Schutz der Patienten vor verdeckter
Rationierung 215
III. Ergebnis zum strafrechtlichen und zivilrechtlichen Schutz der
Patienteninteressen 215
C. Das ärztliche Berufsrecht 216
I. Behandlungspflichten 217
II. Sorgfaltspflichten im ärztlichen Berufsrecht 217
D. Ergebnis zum individuellen Anspruch und Schutz der Patienten im
System der Krankenversorgung auf der Grundlage des einfachen
Rechts 218
3. Kapitel: Schutz der Patienten durch das Verfassungsrecht 221
A. Gesundheitliches Existenzminimum 226
I. Rechtliche Entwicklung des Existenzminimums 227
1) Angemessene Fürsorge gem. BVerfGE 1, 97 227
2) Die Fürsorgeentscheidung des BVerwG (E 1,159) 229
3) Die Kindergeldentscheidung und Steuerfreiheit des
Existenzminimums 230
II. Die einzelnen verfassungsrechtlichen Elemente des
Existenzminimums 235
1) Garantie der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG) 237
a) Gewährleistungsgehalt der Menschenwürdegarantie 238
b) Grenzen der Menschenwürdegarantie 240
c) Konsequenzen aus der Menschenwürdegarantie für die
Sicherung des Existenzminimums und die Zulässigkeit von
Rationierung 243
2) Sozialstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 1 GG) 246
a) Inhalt des Sozialstaatsprinzips 247
(1) Soziale Gerechtigkeit 248
10
(2) Chancengleichheit 249
(3) Soziale Sicherheit 250
b) Direktiven und Grenzen des Sozialstaatsprinzips 251
3) Recht auf Leben (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) 254
a) Gewährleistungsbereich des Rechts auf Leben 255
b) Grenzen eines Rechts auf Leben 257
(1) Eingriffsbefugnis 261
(2) Schutz vor Gefahren 262
4) Die Dimensionen des gesundheitlichen Existenzminimums 264
III. Gesundheitliches Existenzminimum als Leistungsrecht 266
IV. Existenzminimum als Grenze impliziter und expliziter
Rationierung 268
B. Schutz eigentumsgleicher Positionen durch Art. 14 Abs. 1 GG 270
I. Die Eigentumsdogmatik des Grundgesetzes 270
II. Vertrauensschutz 275
III. Ergebnis zu Art. 14 GG 277
C. Recht auf Heilbehandlung aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG? 277
I. Gesundheitsschutz Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG (Schutzbereich und
Eingriffe) 278
1) Schutzbereich 278
2) Eingriffe 280
II. Art. 2111 GG als Recht auf Heilbehandlung 282
1) Recht auf Gesundheit als staatliche Schutzpflicht? 282
a) Die dogmatische Herleitung der Schutzpflicht 283
(1) Objektiv rechtlicher Ansatz 284
(2) Gleichsetzung von grundrechtlichen Schutzansprilchen
und Abwehrrechten 284
(3) Zusammenfassung der Begriindungsansätze 286
b) Der rechtliche Gehalt der Schutzpflicht 286
c) Ergebnis zur Schutzpflicht 289
2) Abwehrrecht auf Zugang zu Heilmethoden / Mittelbarer Eingriff.. 290
3) Leistungsrecht 293
III. Abwehrrechtliche Dimension des Art. 2 II 1 GG durch
Pflichtversicherung 295
1) Leistungsausschlüsse als faktische Eingriffe in das Abwehrrecht
auf Zugang zu Heilbehandlungen 296
2) Pflichtversicherung als Eingriff in die allgemeine
Handlungsfreiheit 301
a) Gewährleistungsgehalt des Art. 2 Abs. 1 GG 301
b) Eingriff in die allgemeine Handlungsfreiheit durch die
Beitragspflicht 303
11
c) Konsequenzen aus der Beitragspflicht (Verfassungsrechtliche
Rechtfertigung) 305
3) Ergebnis 309
IV. Einschränkbarkeit und Gesetzesvorbehalt in Art 2 Abs. 2 S. 3 GG 310
1) Fragen der Regelungskompetenz 311
2) Grenzen der Einschränkbarkeit 314
a) Bestimmtheitsgrundsatz 314
b) Einzelfallverbot und Zitiergebot (Art. 19 Abs. 1 GG) 315
c) Wesensgehaltsgarantie 317
d) Grundsatz der Verhältnismäßigkeit 318
3) Die Einschränkbarkeit des Rechts auf Leben und körperliche
Unversehrtheit im einzelnen 321
4) Ergebnis zur Einschränkbarkeit 323
5) Ergebnis zu Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG 324
D. Zwischenergebnis 325
E. Der Gleichbehandlungsgrundsatz des Grundgesetzes
(Art. 3 Abs. 1 GG) 327
I. Exkurs: Verbot der Benachteiligung von Behinderten
(Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG) 328
II. Der Gewährleistungsgehalt des allgemeinen Gleichheitssatzes 331
1) Die „Willkürformel des BVerfG 332
2) Die sogenannte „Neue Formel 333
III. Zulässigkeit von Gleich oder Ungleichbehandlungen 335
1) Sach oder Systemgerechtigkeit 336
2) Typisierung 338
3) Besonderheiten der Verhältnismäßigkeitsprüfung 339
4) Zwischenbefund 341
IV. Dimensionen des verfassungsrechtlichen Gleichheitsschutzes 342
1) Objektiv rechtliche Schutzfunktionen 342
2) Abwehrrechte 346
3) Originäre und derivative Teilhaberechte 348
V. Maßstäbe der Verteilungsgerechtigkeit bei medizinischen
Ressourcen 352
1) Alter des Patienten 353
2) Prognosevorteil 357
3) Kosten Nutzen Analyse 359
4) Quality adjusted life years (QALY s) 362
5) Wartelisten in Anlehnung an die Kriterien der Organverteilung 365
VI. Ergebnis zum Gleichbehandlungsgrundsatz 368
12
F. Selbstbestimmungsrechte des Patienten 370
I. Die dogmatische Herleitung eines Rechts auf Selbstbestimmung
aus dem Grundgesetz 370
II. Dimensionen des Selbstbestimmungsrechts 375
1) Der Schutz des Körpers vor einer nicht gewollten Verletzung 376
2) Der Schutz des Menschen vor einer nicht gewollten
Verschlechterung seines Körperzustands 377
3) Die Gewährleistung der Chancen auf Heilung 380
4) Die Information (Aufklärung) über Erkrankung und Behandlung.. 382
III. Ergebnis zum Selbstbestimmungsrecht der Patienten 390
G. Grundrechte als Verfahrens und Organisationsgarantien 391
I. Die Herleitung und Wirkung von Verfahrens und
Organisationsgarantien aus den Grundrechten 392
1) Notwendigkeit von Grundrechtsschutz durch Organisation und
Verfahren 392
2) Herleitung 393
3) Dimensionen des Grundrechtsschutzes durch Organisation und
Verfahren 395
4) Aufnahme des Gedankens durch die Rechtsprechung 396
5) Rechtliche Gehalte des Grundrechtsschutzes durch
Organisation und Verfahren 398
II. Aspekte der Ausgestaltung von Verfahren und Organisation
zum Schutz der Patientenrechte 400
1) Beispiele für die Stärkung der Patientenrechte aus den
Niederlanden 402
2) Informations und Berichtspflichten 405
3) Beteiligung an der Entwicklung von Richtlinien und Standards 408
4) Beteiligung bei Vergabeverfahren für die knappen Ressourcen 410
III. Ergebnis zum Grundrechtsschutz durch Organisation und
Verfahren 411
H. Ergebnis zum verfassungsrechtlichen Schutz der Patienten vor
offener oder verdeckter Rationierung 411
Schlußbetrachtung und Zusammenfassung der Thesen 415
Literaturverzeichnis 423
Sachwortregister 445
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