Neue Versorgungsformen und Managed Care: [ökonomische Steuerungsmaßnahmen der Gesundheitsversorgung]
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Kohlhammer
2000
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Danksagung V
Abbildungsverzeichnis X
Tabellenverzeichnis XI
Abkürzungsverzeichnis XII
1 Einleitung 1
1.1 Ausgangssituation 1
1.2 Aufbau 2
1.3 Unterschiedliche Perspektiven von Ärzten
und Ökonomen 3
2 Knappheit und der Markt als Lösung 5
2.1 Knappheit als Ausgangspunkt der (Gesundheits )
Ökonomie 5
2.2 Das Grundmodell einer marktwirtschaftlichen Steuerung 6
2.3 Wie gut ist der Markt? 10
3 Das deutsche Gesundheitssystem und seine
Steuerungsdefizite 16
3.1 Finanzierungsprobleme und Kostenexplosion im
Gesundheitswesen 16
3.2 Das System der Gesetzlichen Krankenversicherung 20
3.3 Steuerungsmängel im System der Gesetzlichen
Krankenversicherung 22
3.3.1 Steuerungsmängel auf der Anbieterseite 22
3.3.1.1 Angebotsinduzierte Nachfrage 22
3.3.1.2 Rationalitätenfalle Vergütung im ambulanten Sektor
und duale Krankenhausfinanzierung im stationären
Sektor 25
3.3.1.3 Zunahme der niedergelassenen Kassenärzte im
ambulanten Sektor 27
3.3.1.4 Technischer Fortschritt 29
3.3.1.5 Arzneimittelsektor 29
3.3.2 Steuerungsmängel auf der Nachfragerseite 30
3.3.2.1 Der Versicherungsgutcharakter des Gutes Gesundheit .. 30
VII
Inhaltsverzeichnis 3.3.2.2 Nulltarifregelung 33
3.3.3 Koordinationsdefizite 35
3.3.4 Zusammenfassung: Kosten und Inanspruchnahme
von Leistungen 39
3.3.5 Qualitätsmängel und Mängel in der Qualitätsmessung . . 42
3.3.6 Aushebelung des Solidarprinzips 46
3.4 Gesundheitsreformen 49
4 Managed Care 52
4.1 Definitionen von Managed Care 52
4.2 Klassifikation von Managed Care Instrumenten 54
4.3 Managed Care Instrumente 56
4.3.1 Instrumente zur Steuerung auf der Anbieterseite 56
4.3.2 Instrumente zur Steuerung auf der Nachfragerseite 58
4.3.3 Instrumente zur Verbesserung der Koordination und
Kontrolle der Leistungsinanspruchnahme 61
4.3.4 Instrumente zur Qualitätssicherung 65
4.4 Weitere mögliche Klassifikationen von Managed Care
Instrumenten 68
4.5 Beurteilungskriterien 70
5 Managed Care Organisationsformen 73
5.1 Das Gesundheitswesen der USA im Unterschied zum
System der GKV in Deutschland 73
5.2 Health Maintenance Organizations (HMOs) 75
5.2.1 Managed Care Instrumente in HMOs 75
5.2.2 Empirische Erfahrungen mit HMOs in den USA 79
5.2.2.1 Kosten und Inanspruchnahme von Leistungen 79
5.2.2.2 Auswirkungen auf die Qualität 81
5.2.2.3 Risikoselektion 82
5.2.2.4 Zusammenfassung 84
5.3 Preferred Provider Organizations (PPOs) 85
5.4 Zusammenfassung 88
5.5 Managed Care in der Schweiz 89
5.6 Managed Care in Deutschland? 91
6 Modellvorhaben, Strukturverträge und
integrierte Versorgung 93
6.1 Ziele der neuen Versorgungsformen 94
6.2 Modellvorhaben (§§ 63ff. SGB V) 94
6.3 Strukturverträge (§ 73a SGB V) 96
VIII
Inhaltsverzeichnis
6.4 Integrierte Versorgung (§140 SGB V) 97
6.5 Unterschiede und Kritik 98
7 Das Medizinische Qualitätsnetz München 103
7.1 Entstehungsgeschichte 103
7.2 Vertragliche Grundlage 104
7.3 Ziele 104
7.4 Der organisatorische Rahmen: Ärztenetz 105
7.4.1 Netzspezifische Organisationselemente 105
7.4.2 Beteiligte Versicherte 107
7.4.3 Beteiligte Ärzte 108
7.4.4 Der Kodex 108
7.5 Steuerungsinstrumente 108
7.5.1 Maßnahmen zur Steuerung auf der Anbieterseite 109
7.5.2 Maßnahmen zur Steuerung auf der Nachfragerseite .... 111
7.5.3 Instrumente zur Verbesserung der Koordination 111
7.5.4 Instrumente zur Qualitätssicherung 112
7.6 Beurteilung der einzelnen Instrumente 112
7.6.1 Kosten und Inanspruchnahme von Leistungen 112
7.6.2 Qualität 119
7.6.3 Risikoselektion 119
7.7 Zusammenfassung und Diskussion 121
8 Das Konzept der solidarischen Wettbewerbsordnung
als Modell 124
8.1 Grundidee einer solidarischen Wettbewerbsordnung:
Rationalisierung statt Rationierung 125
8.2 Wettbewerb und Solidarität 127
8.3 Elemente einer solidarischen Wettbewerbsordnung 129
8.4 Wettbewerbliche Elemente 130
8.4.1 Wahlmöglichkeiten für die Versicherten 130
8.4.2 Neutralisierung der Arbeitgeberinteressen an der
Kassenwahlentscheidung 130
8.4.3 Entmonopolisierung von Angebot und Nachfrage 131
8.5 Solidarische Elemente: Solidarische Finanzierung 134
8.6 Verbindende Elemente 135
8.6.1 Risikostrukturausgleich 135
8.6.2 Vorgabe des Leistungsrahmens der Versicherungen 138
8.7 Zusammenfassung und Ausblick 139
9 Zusammenfassung und Fazit 141
Literatur und Rechtsquellenverzeichnis 147
IX
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Angebot, Nachfrage, Marktgleichgewicht und
Anpassungsprozesse im Marktmodell 7
Abbildung 2: Auswirkung einer Einkommenserhöhung
der Nachfrager bzw. einer Kostenerhöhung der
Anbieter 9
Abbildung 3: Ausgaben der GKV und Entwicklung des
Bruttoinlandsprodukts (BIP) im Vergleich 18
Abbildung 4: Zahl der Kassenärzte und der Versicherten
der GKV (alte und neue Bundesländer) 27
Abbildung 5: GKV Versicherte pro Kassenarzt (alte und neue
Bundesländer) 28
Abbildung 6: Lebenserwartung bei Geburt und Anteil der
Gesundheitsausgaben am BIP in ausgewählten
Ländern 35
Abbildung 7: Steuerungsdefizite im System der Gesetzlichen
Krankenversicherung 40
Abbildung 8: Steuerungsdefizite und Managed Care
Instrumente (exemplarisch) 55
Abbildung 9: Organisationsformen von Managed Care und
deren Steuerungsintensität 86
Abbildung 10: Tendenzielle Wirkungsrichtungen der eingesetzten
Steuerungsinstrumente beim MQM 117
Abbildung 11: Elemente der solidarischen Wettbewerbsordnung 129
Abbildung 12: Gemeinsame Selbstverwaltung: Bilaterales
Oligopol als Gleichgewichtslösung 133
X
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Gesundheitsausgaben nach Kostenträgern
1970 und 1994 17
Tabelle 2: Managed Care Funktionen
(nach Light und Reuter) 68
Tabelle 3: Systematik der Managed Care Instrumente
(nach Oberender und Ecker) 69
Tabelle 4: Strukturverträge und Modellvorhaben im Vergleich . . 99
XI
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