Gendiagnostik: Versicherung und Gesundheitswesen: [eine Analyse aus ökonomischer Sicht]
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Karlsruhe
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2000
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| Series: | Versicherungswissenschaft in Hannover
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Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis XIII
Tabellenverzeichnis XV
Abkürzungsverzeichnis XVII
1 Einführung 1
1.1 Das gesellschaftliche Umfeld 1
1.2 Der Aufbau der Arbeit 3
1.3 Einordnung des Untersuchungsgegenstands 5
2 Erbe und Vererbung 7
2.1 Das menschliche Erbgut 7
2.2 Die Entschlüsselung des menschlichen Erbguts 14
2.2.1 Die vier Ebenen der Genanalyse 14
2.2.2 Indirekte und direkte Genanalyse 15
2.2.3 Die Sequenzierung des Genoms und einzelner Gene 18
2.2.4 Analyse von Mutationen 19
2.3 Das Human Genome Project und seine Implikationen 23
2.3.1 Struktur und Aufgaben 23
2.3.2 Die Förderung des Projekts in den USA 26
2.3.2.1 Die Träger der Finanzierung und ihre
Beweggründe 26
2.3.2.2 Das „Ethical, Legal and Social Issues (ELSI)
Programm 28
2.3.3 Die Förderung des Projekts durch die EU 29
2.3.4 Die Förderung des Projekts in Deutschland 31
2.3.5 Kritische Betrachtung des Projekts 32
2.4 Erbkrankheiten als Ergebnis von Gendefekten 34
2.4.1 Genetische Variationen: Bürde oder Geschenk? 34
2.4.2 Krankheiten aufgrund von Defekten in einem Gen 36
2.4.2.1 Autosomal dominante Vererbung 36
2.4.2.2 Autosomal rezessive Vererbung 37
2.4.2.3 X chromosomale Vererbung 39
2.4.3 Polygenetische und multifaktorielle Erkrankungen 40
2.4.4 Chromosomale Erkrankungen 42
2.4.5 Verbreitung von Erbkrankheiten 43
2.4.6 Exkurs: Gene und Verhalten 45
VIII Inhaltsverzeichnis
2.5 Gentests 47
2.5.1 Vorbemerkungen 47
2.5.2 Zur Güte von Gentests 48
2.5.3 Allgemeine ökonomische Aspekte 51
2.5.3.1 Die Anbieterseite 51
2.5.3.2 Die Nachfragerseite 55
2.5.4 Ebenen der Diagnostik 58
2.5.4.1 Postnatale Diagnostik 58
2.5.4.2 Pränatale Diagnostik 63
2.5.4.3 Präkonzeptionelle Diagnostik 65
2.5.5 Fallbeispiel Zystische Fibröse 67
2.5.5.1 Aussagekraft der Testergebnisse 67
2.5.5.2 Teilnahmebereitschaft an Gentests zur
Zystischen Fibröse 71
2.5.5.3 Ökonomische Auswirkungen eines
Zystische Fibröse Screening 72
2.5.6 Fallbeispiel Brustkrebs / Eierstockkrebs 76
2.5.7 Fallbeispiel Chorea Huntington 79
2.5.8 Fallbeispiel Alzheimer 81
2.6 Genetisches Screening 82
2.6.1 Screening als präventive Maßnahme 82
2.6.2 Prinzipien zur Durchführung von Screening Programmen 84
2.6.3 Zur Effizienz von Screening Maßnahmen 87
2.6.4 Probleme bei der Durchführung von Screening
Maßnahmen 90
2.6.5 Zukünftige Entwicklung 92
2.7 Exkurs: Gentherapie 94
2.7.1 Die somatische Gentherapie 94
2.7.2 Die Keimzellentherapie 98
3 Institutionelle und gesellschaftspolititische Aspekte 101
3.1 Humangenetik in Deutschland 101
3.2 Der Krankheitsbegriff 105
3.3 Eugenik 109
3.4 Genetische Diskriminierung 114
3.4.1 Empirische Evidenz 114
3.4.2 Lösungsansatz: Anonymes Testen 118
3.5 Rechtliche Aspekte 119
3.5.1 Zu schützende Rechtsgüter 119
3.5.2 Das Recht auf informationeile Selbstbestimmung 121
3.5.3 Datenspeicherung und Datenschutz 122
IX
3.5.4 Haftung und Schadensersatz bei fehlerhaften oder
nichtgestatteten Genomanalysen 126
3.5.5 Das Recht am eigenen Körper und an Teilen des Körpers 127
3.5.6 Die Patentierung von Genen 130
3.6 Genomanalyse am Arbeitsplatz 133
3.6.1 Einsatzmöglichkeiten 133
3.6.2 Genomanalyse bei Einstellungsuntersuchungen 135
3.6.3 Genomanalyse bei Vorsorgeuntersuchungen 137
3.6.4 Implikationen 138
3.7 Genomanalyse in der Forensik 140
3.7.1 Analysen im nicht kodierenden Bereich 140
3.7.2 Analysen im kodierenden Bereich 143
3.7.3 Probleme bei der Anwendung von DNA Analysen
in der Forensik 144
4 Genomanalyse und Versicherungen 147
4.1 Genanalysen zur Risikoabschätzung 147
4.1.1 Vorbemerkungen 147
4.1.2 Asymmetrische Informationsverteilung als Kernproblem 151
4.1.3 Risikoprüfung und aktuarische Fairness 153
4.2 Private Krankenversicherung 155
4.2.1 Die Notwendigkeit von Krankenversicherungsschutz 155
4.2.2 Risikoprüfung und Vertragsannahme 157
4.2.3 Genomanalyse im Antragsverfahren 161
4.2.4 Lösungsmöglichkeiten 164
4.2.5 Exkurs: „Gentest Versicherung 170
4.3 Lebensversicherung 171
4.3.1 Die 3. Säuleder Altersvorsorge 171
4.3.2 Risikoprüfung und Vertragsannahme 172
4.3.3 Genomanalyse im Antragsverfahren 176
4.3.4 Lösungsmöglichkeiten 178
4.3.5 Quantifizierung der Auswirkungen der adversen
Selektion und ein Lösungskompromiß 182
4.4 Sonstige betroffene VersicherungsspartenAprodukte 185
4.4.1 Dread disease Produkte 185
4.4.2 Berufsunfähigkeitsversicherung 186
4.4.3 Rentenversicherung 187
4.4.4 Pflegeversicherung 187
4.5 Europäischer Überblick 188
4.6 Sozialversicherung 191
X Inhaltsverzeichnis
4.7 Exkurs: Die Situation in den USA 195
4.7.1 Die Verbindung zwischen Arbeitsplatz und
Versicherungsschutz 195
4.7.2 Kalkulationsverfahren bei der Gruppenversicherung 196
4.7.3 Anti Diskriminierungsgesetze in den USA 199
4.7.4 Die derzeitige Nutzung von Gentests in der
US Versicherungsbranche 201
4.8 Abschließende Bemerkungen zum Themenkomplex
„Versicherungen 202
5 Gesundheitsökonomische Auswirkungen 205
5.1 Ökonomie im Gesundheitswesen 205
5.1.1 Das wirtschaftliche Umfeld 205
5.1.2 Grundformen gesundheitsökonomischer Evaluationen 208
5.1.3 Kosten und Nutzen im Gesundheitswesen 213
5.1.4 Das Design einer gesundheitsökonomischen
Evaluationsstudie 216
5.1.4.1 Retrospektiver vs. prospektiver Ansatz 216
5.1.4.2 Ökonomische Studien basierend auf klinischen
Studien 217
5.1.4.3 Naturalistische Studien 219
5.1.4.4 Modelling 219
5.1.5 Qualitätskriterien einer gesundheitsökonomischen
Evaluationsstudie 222
5.1.6 Die Berücksichtigung von Lebensqualitätseffekten 229
5.1.7 Die Integration von Lebensqualitätseffekten in gesund¬
heitsökonomische Studien: Das QALY Konzept 230
5.1.8 Gesundheitsökonomische Analysen bei
gendiagnostischen Maßnahmen 238
5.2 Ökonomische Auswirkungen eines Hämochromatose Screening 242
5.2.1 Hämochromatose Eine häufige, aber wenig bekannte
Erkrankung 242
5.2.2 Die Prävalenz von Hämochromatose 245
5.2.3 Behandlungsmöglichkeiten 248
5.2.4 Hämochromatose als aussichtsreicher Kandidat für ein
bevölkerungsweites Screening Programm 249
5.2.5 Das Grundmodell 252
5.2.5.1 Vorbemerkungen 252
5.2.5.2 Grundstruktur und Grundannahmen 253
5.2.5.3 Ergebnisse 262
5.2.5.4 Sensitivitätsanalysen 264
X[
5.2.6 Mögliche Weiterentwicklungen des Modells 268
5.2.6.1 Einbeziehung von Lebensqualitätseffekten 268
5.2.6.2 Veränderung der Perspektive und Einbeziehung
der indirekten Kosten 269
5.2.6.3 Einschluß von Frauen in das Screening
Programm 270
5.2.6.4 Familienscreening 270
5.2.7 Diskussion 274
5.3 Die Zahlungsbereitschaft für Gentests
Eine empirische Analyse 278
5.3.1 Das Health Belief Model (HBM) zur Erklärung der
Teilnahmebereitschaft an Screening Maßnahmen 278
5.3.2 Die Zahlungsbereitschaft bei genetischen Screening
Maßnahmen 280
5.3.3 Das Studien Design 282
5.3.3.1 Zu bewertende Gentests 282
5.3.3.2 Repräsentativität der Befragung 285
5.3.3.3 Soziodemographische Charakteristika 286
5.3.4 Ergebnisse 291
5.3.4.1 Geschätztes persönliches Erkrankungsrisiko 291
5.3.4.2 Geschätzte Schwere der Erkrankung 294
5.3.4.3 Teilnahmebereitschaft an Gentests 296
5.3.4.4 Zahlungsbereitschaft für Gentests 302
5.3.4.5 Der Zusammenhang zwischen Erkrankungs¬
risiko bzw. Schwere der Erkrankung und der
Teilnahme bzw. Zahlungsbereitschaft 308
5.3.5 Diskussion 310
6 Abschließende Bemerkungen 313
Anlage: Fragebogen zur Einstellung gegenüber Gentests 318
Literatur 333
XIII
Abbildungsverzeichnis
Abb. 2.1: Struktur eines Gens 12
Abb. 2.2: Autosomal dominante Vererbung 37
Abb. 2.3: Autosomal rezessive Vererbung, nur ein Elternteil
Träger des defekten Gens 38
Abb. 2.4: Autosomal rezessive Vererbung, beide Elternteile
Träger des defekten Gens 38
Abb. 2.5: X chromosomale Vererbung 39
Abb. 2.6: Verteilung der Gentherapie Protokolle auf Indikationen 97
Abb. 5.1: Ermittlung der QALYs bei Gewinnen und Verlusten
der Lebensqualität 232
Abb. 5.2: Grundstruktur des Entscheidungsbaums 254
Abb. 5.3: Struktur der lebensbedrohlichen Manifestationen (Teil 1) 256
Abb. 5.4: Struktur der lebensbedrohlichen Manifestationen (Teil 2) 257
Abb. 5.5: Struktur der lebensbedrohlichen Manifestationen (Teil 3) 258
Abb. 5.6: Struktur der lebensbedrohlichen Manifestationen (Teil 4) 259
Abb. 5.7: Das Health Belief Modell zur Vorhersage der indivi¬
duellen Beteiligung an einer präventiven Maßnahme 280
Abb. 5.8: Alter der beteiligten Personen 287
Abb. 5.9: Netto Monatseinkommen der Befragten 288
Abb. 5.10: Anzahl der noch geplanten Kinder 290
Abb. 5.11: Einstellung zum Schwangerschaftsabbruch 291
Abb. 5.12: Subjektiv empfundenes Risiko bei Zystischer Fibröse 292
Abb. 5.13: Einschätzung des Risikos einer Erkrankung/Betroffenheit 293
Abb. 5.14: Subjektiv empfundene Schwere der Erkrankung bei
Zystischer Fibröse 295
Abb. 5.15: Einschätzung der Schwere der Erkrankung 296
Abb. 6.16: Teilnahmebereitschaft an Gentests 297
Abb. 5.17: Teilnahmebereitschaft am Brustkrebs Test nach Geschlecht 298
Abb. 5.18: Teilnahmebereitschaft an Multiplex Tests 300
Abb. 5.19: Teilnahmebereitschaft am Multiplex Test „Familien¬
planung nach Geschlecht 300
Abb. 5.20: Durchschnittliche Zahlungsbereitschaft für Gentests in DM 306
Abb. 5.21: Durchschnittliche Zahlungsbereitschaft für Multiplex Tests
in DM 307
XV
Tabellenverzeichnis
Tab. 2.1: Genomgröße verschiedener Organismen 10
Tab. 2.2: Die Ãœbersetzung genetischer Informationen in Proteine 11
Tab. 2.3: Mögliche Mutationen einer Gensequenz 20
Tab. 2.4: Validitätsparameter eines genetischen Tests 50
Tab. 2.5: Verbleibendes Zystische Fibröse Risiko nach einer
direkten Gendefekt Analyse 70
Tab. 2.6: Aufdeckungspotential eines direkten Gentests bei
Zystischer Fibröse bei risikotragenden Paaren 70
Tab. 2.7: Potentieller Markt für ein Screening auf Zystische
Fibröse (1988) 75
Tab. 2.8: Vor und Nachteile einer Screenmg Maßnahme 91
Tab. 3.1: Patenteigentumsrechte an Teilen des menschlichen Genoms 132
Tab. 5.1: Grenzkosten vs. Durchschnittskosten 225
Tab. 5.2: Diskontierung bei einem Diskontierungssatz
von 0, 5 und 10 Prozent 228
Tab. 5.3: Lebenserwartung von 25jährigen, bei denen im Alter
von 54 Organschädigungen eintreten 260
Tab. 5.4: Wahrscheinlichkeiten innerhalb des Entscheidungsbaums 261
Tab. 5.5: Kosten der Diagnose und Behandlung in DM 262
Tab. 5.6: Diskontierungsfaktoren 262
Tab. 5.7: Variation der Testkosten und der Kosten der
Behandlung positiv Getesteter 265
Tab. 5.8: Variation der Kosten lebensbedrohlicher und
nicht lebensbedrohlicher Manifestationen 266
Tab. 5.9: Variation der Prävalenz, Penetranz und Compliance 266
Tab. 5.10: Variation der Diskontierungssätze 267
Tab. 5.11: Lebensqualität im Entscheidungsbaum 269
Tab. 5.12: Wahrscheinlichkeiten beim Screenen von Kindern
von Homozygoten 271
Tab. 5.13: Variation der Testkosten und der Kosten der
Behandlung beim Screenen von Hämochromatose
Phänotypen 272
Tab. 5.14: Wahrscheinlichkeiten beim Screenen von Brüdern
von Homozygoten 273
XVI Tabellenverzeichnis
Tab. 5.15: Variation der Testkosten und der Kosten der
Behandlung beim Screenen von Brüdern von
Hämochromatose Homozygoten 274
Tab. 5.16: Zahlungsbereitschaft bei Gentests (in %) 304
Tab. 5.17: Zahlungsbereitschaft bei Multiplex Tests (in %) 304
Tab. 5.18: Der Zusammenhang zwischen Erkrankungsrisiko
bzw. Schwere der Erkrankung und der
Teilnahmebereitschaft an Gentests 309
Tab. 5.19: Der Zusammenhang zwischen Erkrankungsrisiko
bzw. Schwere der Erkrankung und der
Zahlungsbereitschaft für Gentests 310
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