60-Minuten-Herzinfarktprojekt: biometrischer Abschlußbericht
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Heidelberg
Inst. für Medizinische Biometrie und Informatik, Abt. Medizinische Biometrie
1996
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| adam_text | Inhaltsverzeichnis
Vorwort 3
1. Einleitung 4
1.1. Durchführung und Ablauf der Erhebung
1.2. Interpretation der Ergebnisse von Beobachtungsstudien aus statistischer Sicht
1.3. Bezeichnungen in diesem Dokument
2. Dateneinbringung, Monitoring und Datenqualität 9
2.1. Patientenzahlen
2.1.1. Gesamtkollektiv der Erhebung, Ausschlußpatienten
2.1.2. Patienteneinbringung in den Monaten der Erhebung
2.1.3. Anzahlen teilnehmender Kliniken in den Monaten der Erhebung
2.1.4. Anteil der 10 größten Kliniken an der Gesamteinbringung und Verteilung der Patienten¬
zahlen in den einzelnen Zentren
2.2. Datenqualität
2.2.1. Vollständigkeitsraten der Datensätze in den Phasen der Erhebung
2.2.2. Anzahlen fehlender Werte für Variablen und Variablenkombinationen
2.3. Probleme bei der Erhebung
2.3.1. Prähospitalzeit
2.3.2. Pforte Lyse Zeit
2.3.3. Begleiterkrankungen / zustände
2.3.4. Komplikationen innerhalb 48 Std.
3. Beschreibung des Patientenkollektivs 15
3.1. Übersicht
3.2. Erweiterte Deskription
3.2.1. Verteilung der Variablen Alter
3.2.2. Blutdruck und Herzfrequenz bei Aufnahme
3.2.3. Eindeutiges Aufnahme EKG und Schenkelblock
3.2.4. Abgeleitete Variable Fast Track Patient
3.2.5. Multiplizität von Begleiterkrankungen
3.2.6. Vergleich Männer / Frauen
3.2.7. Liegezeit im Krankenhaus
4. Die Prähospitalzeit 23
4.1. Prähospitalzeit nicht verfügbar
4.2. Erweiterte Deskription für die Variable Prähospitalzeit
4.3. Untersuchung der Einflußfaktoren
5. Die Therapie und die therapeutische Entscheidung 28
5.1. Erweiterte Deskription: Rekanalisierende Therapien
5.2. Lyse: Welche Faktoren bestimmen die therapeutische Entscheidung des Arztes?
Seite 89
i
5.2.1. Ableitung der Entscheidungsstrategie aus den Feldern des Erhebungsbogens
5.2.2. Einschätzung des Arztes: Wichtigster Grund für bzw. gegen eine Lysetherapie
5.3. Welche Faktoren bestimmen die Pforte Lyse Zeit (Arztentscheidungszeit)?
5.4. Akut PTCA
5.5. Begleittherapien
6. Untersuchung von Therapieerfolg und Komplikationen 41
6.1. Mortalität
6.1.1. Deskription
6.1.2. Gemeinsame Bewertung von Einflußfaktoren
6.1.3. Einfache Risikostratifikation
6.2. Andere Komplikationen
6.3. Deskription von Patientencharakteristika und Komplikationen unter verschiedenen Lysesub
stanzen
7. Entwicklung im Beobachtungszeitraum, Zentrumseffekte und regionale Unter¬
schiede 48
7.1. Entwicklung im Beobachtungszeitraum
7.2. Die Entwicklung der Prähospitalzeit auf Regionenebene und Medienaktivitäten
7.3. Die Therapie Entscheidung auf Zentrumsebene: Liberale und konservative Indikationsstellung
zur Thrombolysetherapie in den Kliniken
8. Weitere Fragestellungen 61
8.1. Thrombolyse bei Patienten mit Reinfarkt
8.2. Warum erhalten ältere Patienten seltener eine Lysetherapie?
8.3. Entwicklung über die Wochentage
8.4. Patienten mit Herzmassage
9. Liste aller Abstracts von Vorträgen 70
10. Anhänge 73
10.1. Erhebungswerkzeuge
10.1.1. Erhebungsbogen der Kontrollphase
10.1.2. Erhebungsbogen der Interventionsphasen
10.1.3. Identifikationsliste der Kontrollphase
10.1.4. Identifikationsliste der Interventionsphasen
10.2. Liste der verwendeten Abkürzungen und Symbole
10.3. Patientenzahlen in den Monaten des Erhebungszeitraumes
10.4. Liste der teilnehmenden Zentren
10.5. Liste der Zuordnung der Zentren zu Kreisen und zu Regionen im Tageszeitungsmodell mit
Scoregruppen
10.6. Liste der durchgeführten Plausibüitätspriifungen und zugehörige Entscheidungen über die Be¬
legung der entsprechenden Variablen
10.7. Anzahlen fehlender Werte für Variablen und Variablenkombinationen
Seite 90
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Die Phasen des Projektes 5
Tabelle 2: Abgeleitete Variablen 7
Tabelle 3: Ausschlußgründe für Patienten, die im Auswertungsdatensatz nicht berücksichtigt werden 9
Tabelle 4: Verteilung der Patienteneinbringung pro Zentrum 12
Tabelle 5: Fehlende Erhebungsbögen / Identifikationslisten 13
Tabelle 6: Detailinformationen zur Vollständigkeit der Erhebungsbögen 13
Tabelle 7: Intrahospitale Infarkte und negative Prähospitalzeit 14
Tabelle 8: Übersicht Prähospitale Lyse 14
Tabelle 9: Patienten 15
Tabelle 10: Diagnose 15
Tabelle 11: Begleiterkrankungen / zustände 16
Tabelle 12: Therapeutische Intervention 16
Tabelle 13: Komplikationen in den ersten 48 Stunden 17
Tabelle 14: Verlauf bis zur Entlassung 17
Tabelle 15: Alter, Kennwerte 18
Tabelle 16: Systolischer Blutdruck: Kennwerte für die Subpopulation derjenigen Patienten,
für die ein von Null verschiedener systolischer Blutdruck angegeben war 19
Tabelle 17: Diastolischer Blutdruck: Kennwerte für die Subpopulation derjenigen Patienten,
für die ein von Null verschiedener diastolischer Blutdruck angegeben war 19
Tabelle 18: Herzfrequenz im Erst EKG: Kennwerte für die Subpopulation derjenigen Patienten,
für die eine von Null verschiedene Herzfrequenz angegeben war 19
Tabelle 19: Aufnahme EKG und Schenkelblock 19
Tabelle 20: Kriterium Fast Track Patient 20
Tabelle 21: Multiplizität von Begleiterkrankungen 20
Tabelle 22: Kombinationen von Begleiterkrankungen 21
Tabelle 23: Übersicht: Unterschiede zwischen Männern und Frauen 21
Tabelle 24: Liegezeit im Krankenhaus, Kennwerte 22
Tabelle 25: Vergleich der Patienten mit bzw. ohne verfügbare Prähospitalzeit und Logistische
Regression, volles Modell zur Vorhersage des Ereignisses die Prähospitalzeit ist
verfügbar 23
Tabelle 26: Alter der Patienten mit verfügbarer und nicht verfügbarer Prähospitalzeit 24
Tabelle 27: Einflußfaktoren auf die Prähospitalzeit 25
Tabelle 28: Patientenanteile in therapeutisch wichtigen Intervallen für die Prähospitalzeit 25
Tabelle 29: Logistische Regression zur gemeinsamen Bewertung der Einflußfaktoren auf die
PHZ 4h 26
Tabelle 30: Anteile von alten und jungen Patienten, bzw. von Männern und Frauen, die in der
Haupt bzw. Randversorgungszeit das Krankenhaus innerhalb von 4 Stunden erreichen 27
Tabelle 31: Anteil der verschiedenen rekanalisierenden Therapien 28
Tabelle 32: Verteilung der Variablen: Anzahl verwendeter Lysesubstanzen pro Zentrum 28
Tabelle 33: Zusammenhang zwischen Klinikgröße und der Anzahl der verwendeten Lysesubstanzen 28
Tabelle 34: Lyserate und Prähospitalzeit 29
Tabelle 35: Lyserate und Alter 29
Tabelle 36: Logistisches Regressionsmodell zur gemeinsamen Bewertung der Einflußfaktoren für die
Entscheidung zur thrombolytischen Therapie 30
Tabelle 37: Wichtigste Gründe gegen die Lyse bzw. gegen die Akut PTCA 31
Tabelle 38: Wichtigste Gründe für die Lysetherapie 33
Tabelle 39: Einflußfaktoren auf die Pforte Lyse Zeit 34
Tabelle 40: PTCA Patienten und Lyse Kontrollen: Prähospitalzeit, Zeit bis zur Primärtherapie, Blut¬
druckvariablen 36
Tabelle 41: PTCA Patienten und Lyse Kontrollen: Begleiterkrankungen / zustände 36
Tabelle 42: PTCA Patienten und Lyse Kontrollen: Begleitmedikation 37
Tabelle 43: PTCA Patienten und Lyse Kontrollen: Komplikationen innerhalb 48 Stunden, Reinfarkt
und Tod während des Klinikaufenthaltes 37
Tabelle 44: Initiale Medikation 38
Tabelle 45: Logistisches Regressionsmodell zur gemeinsamen Bewertung der Einflußfaktoren für die
Entscheidung zur Applikation von Beta Blockern 38
Tabelle 46: Logistisches Regressionsmodell zur gemeinsamen Bewertung der Einflußfaktoren für die
Entscheidung zur Applikation von Nitroglycerin i.v. 39
Tabelle 47: Mortalität in wichtigen Untergruppen des Patientenkollektivs 41
Seite 91
Tabelle 48: Logistisches Regressionsmodell für die Mortalität in der Klinik 43
Tabelle 49: Logistisches Regressionsmodell zur gemeinsamen Bewertung der Wahrscheinlichkeit, in¬
nerhalb der ersten 48 Stunden nach Klinikaufnahme zu versterben 44
Tabelle 50: Anteil von Hochrisiko / Niedrigrisiko Patienten und Mortalität 45
Tabelle 51: Liegezeit der nicht verstorbenen Patienten 46
Tabelle 52: Komplikationen in Abhängigkeit von der thrombolytischen Therapie 46
Tabelle 53: Komplikationen unter verschiedenen Lysesubstanzen 47
Tabelle 54: Phasenvergleich in bezug auf Patientencharakteristika 48
Tabelle 55: Phasenvergleich in bezug auf PHZ, Therapie, Therapiekomplikationen 49
Tabelle 56: Phasenvergleichskollektiv 52
Tabelle 57: Regioneneinteilung 52
Tabelle 58: Patientenzahlen 53
Tabelle 59: Prozentualer Anteil von Patienten aus Kliniken mit niedriger Einbringungsrate 53
Tabelle 60: Prozentualer Männeranteil 53
Tabelle 61: Medianes Alter 53
Tabelle 62: Prozentualer Anteil von Patienten mit eindeutig diagnostischem EKG oder LSB 54
Tabelle 63: Prozentualer Anteil von Patienten mit Vorderwandinfarkt 54
Tabelle 64: Prozentualer Anteil von Patienten mit mindestens einer Begleiterkrankung 54
Tabelle 65: Prozentualer Anteil von Patienten mit Klinikankunft innerhalb 1 Stunde 54
Tabelle 66: Prozentualer Anteil von Patienten mit Klinikankunft innerhalb 4 Stunden 54
Tabelle 67: Mediane Prähospitalzeit in Minuten 55
Tabelle 68: Entwicklung der Prähospitalzeit im gesamten Phasenvergleichskollektiv 55
Tabelle 69: Beschreibung der entsprechenden Klinikkollektive 56
Tabelle 70: Aufnahmekriterien und Begleiterkrankungen 57
Tabelle 71: Therapie 58
Tabelle 72: Komplikationen 58
Tabelle 73: Logistische Regression (volles Modell) zur Vorhersage des Ereignisses Patient im Kran¬
kenhaus verstorben 59
Tabelle 74: Logistische Regression (volles Modell) zur Vorhersage von Komplikationen innerh. 48
Stunden, Odds Ratios für die Variable restriktive/liberale Indikationsstellung 59
Tabelle 75: Unadjustierte Odds Ratios für seltene Ereignisse 60
Tabelle 76: Patientencharakteristika von Erst und Reinfarktpatienten 61
Tabelle 77: Reinfarktpatienten erhalten seltener eine Lysetherapie 61
Tabelle 78: Therapie bei Erst und Reinfarktpatienten 62
Tabelle 79: Vergleich von älteren und jüngeren Patienten 62
Tabelle 80: Logistische Regression, volles Modell, zur gemeinsamen Bewertung der Einflußfaktoren
auf die Lyseentscheidung des behandelnden Arztes 63
Tabelle 81: Wichtigste Gründe gegen die rekanalisierende Therapie bei Patienten über 75 J. 64
Tabelle 82: Infarktzeitpunkt (Schmerzbeginn) 65
Tabelle 83: Zeitpunkt der Klinikaufhahme 65
Tabelle 84: Basisdaten: Vergleich von CPR Patienten mit und ohne Lysetherapie 66
Tabelle 85: Bemessung von Wirksamkeit und Sicherheit 67
Tabelle 86: Logistisches Regressionsmodell zur gemeinsamen Bewertung der Zielvariablen Patient
im Krankenhaus verstorben1 für Patienten nach Herzmassage 68
Tabelle 87: Vierfeldertafeln für Lyse und Klinikmortalität nach Linksschenkelblock ja/nein 68
Tabelle 88: Abweichung von der erwarteten Einbringung in den Monaten des Erhebungszeitraumes 77
Tabelle 89: Strategie zur Korrektur von Inkonsistenzen 86
Tabelle 90: Variablen auf den Bögen 87
Tabelle 91: Abgeleitete Variablen gg
Seite 92
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Mittlere Patienteneinbringung pro Tag in den Monaten des Erhebungszeitraumes 10
Abbildung 2: Abweichung von der erwarteten Einbringung in den Monaten des Erhebungszeitraumes 10
Abbildung 3: Abweichung von der erwarteten Einbringung in den Monaten des Erhebungszeitraumes
im Phasenvergleichskollektiv 11
Abbildung 4: Anzahl der Zentren, die wenigstens einen Patienten im entsprechenden Monat des Pro¬
jektes eingebracht haben 11
Abbildung 5: Patienteneinbringung in den 10 größten Zentren 12
Abbildung 6: Histogramm für die Variable Alter nach Geschlecht 18
Abbildung 7: Liegezeit im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Überlebensstatus 22
Abbildung 8: Boxplots für die wichtigsten Einflußfaktoren auf die PHZ 24
Abbildung 9: Anteil der Patienten, die innerhalb der entsprechenden Zeit das Krankenhaus erreichen 26
Abbildung 10: Kumulative Häufigkeitsverteilung der Pforte Lyse Zeiten 33
Abbildung 11: Initiale Medikation 38
Abbildung 12: Im Krankenhaus verstorbene Patienten 42
Abbildung 13: Anteile verstorbener Patienten in Altersklassen 42
Abbildung 14: Verteilung der Liegezeiten im Hochrisiko / Niedrigrisiko Kollektiv 46
Abbildung 15: Entwicklung des Lyseanteils im Gesamtkollektiv 50
Abbildung 16: PHZ und Alter in den Monaten der Erhebung im Phasenvergleichskollektiv 51
Abbildung 17: Lysepunkte pro Klinik 57
Abbildung 18: Herzinfarkthäufigkeit an den einzelnen Wochentagen unter Berücksichtigung von Tag /
Nachtzeit (links: adjustiert am Schmerzbeginn, rechts: adjustiert an der Klinikaufnahme) 65
Seite 93
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