Colitis ulcerosa, Morbus Crohn:
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Bremen
Uni-Med
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Inhaltsverzeichnis
1. Pathophysiologie 14
1.1. Einleitung 14
1.2. Die normale intestinale Immunregulation 14
1.2.1. Anatomie des Immunsystems der intestinalen Mukosa 14
1.2.2. Kontakt des GALT mit Antigenen 15
1.2.3. Aktivierung von T Zellen 15
1.2.4. Aktivierung und Reifung von B Zellen 18
1.2.5. Das normale intestinale Immunsystem ist aktiviert 19
1.2.6. Sekretion von Immunglobulinen 19
1.3. Entzündliche Immunregulation bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 20
1.3.1. Auslösende Faktoren in der Ätiopathogenese der Erkrankung 20
1.3.2. Pathophysiologie der chronischen intestinalen Entzündung 22
1.3.2.1. Immunaktivierung in der intestinalen Lamina propria 23
1.3.2.2. Die Rolle des Mukosaepithels und des Gefäßendothels 23
1.3.2.3. Proinflammatorische Zytokine 25
1.3.2.4. Contra entzündliche Zytokine und Rezeptor Antagonisten 26
1.3.2.5. Zytokin Signaltransduktion 27
1.4. Ausblick 29
2. Krankheitsbild 34
2.1. Allgemeines 34
2.2. Colitis ulcerosa 34
2.2.1. Krankheitsbild 34
2.2.1.1. Symptome und Befunde bei Proktitis oder Proktosigmoiditis 35
2.2.1.2. Symptome und Befunde bei ausgedehnter Colitis ulcerosa 35
2.2.2. Komplikationen der Colitis ulcerosa 36
2.2.2.1. Massive Blutung 36
2.2.2.2. Toxisches Megakolon (Akute Dilatation) 36
2.2.2.3. Kolonperforation 36
2.2.2.4. Kolonstrikturen 36
2.2.2.5. Kolorektales Karzinom 36
2.2.2.6. Andere Neoplasien 37
2.2.3. Aktivitätsindizes 37
2.2.4. Verlauf und Prognose 39
2.2.4.1. Verlaufsformen 39
2.2.4.2. Prognose 39
2.2.4.3. Mortalität 40
2.2.5. Besonderheiten der Colitis ulcerosa in verschiedenen Lebensphasen 40
2.2.5.1. Kindheit 40
2.2.5.2. Schwangerschaft 40
2.3. Morbus Crohn 41
2.3.1. Krankheitsbild: Symptome und Befunde 41
2.3.1.1. Diarrhöe 41
2.3.1.2. Schmerz 42
2.3.1.3. Fieber 42
2.3.1.4. Gewichtsverlust 42
10 Inhaltsverzeichnis
2.3.2. Komplikationendes M. Crohn 42
2.3.2.1. Blutung 42
2.3.2.2. Fissuren, Fisteln und Abszesse 42
2.3.2.3. Stenosen, Strikturen und Obstruktion 43
2.3.2.4. Toxisches Megakolon 43
2.3.2.5. Perforation 43
2.3.2.6. Neoplasien 43
2.3.3. Aktivitäts und Prognoseindizes 44
2.3.4. Verlauf und Prognose 44
2.3.4.1. Verlaufsformen 44
2.3.4.2. Prognose 46
2.3.4.3. Mortalität 46
2.3.5. Besonderheiten des M. Crohn in verschiedenen Lebensphasen 47
2.3.5.1. Kinder und Jugendliche 47
2.3.5.2. Fertilität und Schwangerschaft 47
2.3.5.3. Ältere Patienten 47
2.4. Psychosoziale Faktoren bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 48
3. Diagnostik 52
3.1. Allgemeines 52
3.2. Labordiagnostik 53
3.2.1. Entzündungsdiagnostik 53
3.2.2. Differentialdiagnose Morbus Crohn Colitis ulcerosa mit Autoantikörpern 54
3.2.3. Mikrobiologische Untersuchungen 54
3.2.4. Labor und Funktionsuntersuchungen zum Nachweis von Komplikationen 55
3.3. Endoskopie und Histologie 55
3.3.1. Allgemeines 55
3.3.2. Endoskopiebefunde bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 56
3.3.2.1. Colitis ulcerosa 56
3.3.2.2. M. Crohn 57
3.3.2.3. Primäre sklerosierende Cholangitis (PSC) 60
3.3.3. Indikationen zur Endoskopie und Konsequenzen des Endoskopiebefundes 60
3.3.3.1. Diagnose 60
3.3.3.2. Beurteilung des Behandlungserfolges und des Krankheitsverlaufes 61
3.3.3.3. Karzinomprophylaxe 62
3.4. Radiologie 63
3.4.1. Konventionelles Röntgen 63
3.4.1.1. Colitis ulcerosa 64
3.4.1.2. M. Crohn 64
3.4.2. Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) 65
3.4.3. Nuklearmedizinische Methoden 65
3.5. Ultraschall 66
3.5.1. Konventioneller, transkutaner Ultraschall 67
3.5.2. Transrektale Sonographie 67
3.6. Zusammenfassung: Rationeller Einsatz der diagnostischen Verfahren in
verschiedenen klinischen Situationen 68
4. Extraintestinale Symptome und deren Therapie 72
4.1. Einleitung 72
4.2. Extraintestinale Manifestationen 72
4.2.1. Häufigkeit und klinische Bedeutung 73
4.2.2. Pathogenese 74
Inhaltsverzeichnis 11
4.2.3. Einzelne Organsysteme 74
4.2.3.1. Gelenke 74
4.2.3.2. Haut 75
4.2.3.3. Augen 76
4.2.3.4. Leber und Gallenwege 76
4.2.3.5. Andere Organsysteme 77
4.2.4. Therapie der extraintestinalen Manifestationen 79
4.3. Extraintestinale Komplikationen 81
4.3.1. Häutigkeit, klinische Relevanz und Erfassung 81
4.3.2. Pathogenese 83
4.3.3. Einzelne extraintestinale Komplikationen 85
4.3.3.1. Vitaminmangelzustände 85
4.3.3.2. Spurenelementmangelzustände 87
4.3.3.3. Gallen und Nierensteine 87
4.3.3.4. Fertilität 88
4.4. Praktische Regeln zur Behandlung von extraintestinalen Symptomen 88
5. Konservative Therapie 94
5.1. Allgemeines 94
5.1.1. Evidenz basierte Therapie 94
5.1.2. Grundlagen der Therapie 94
5.1.2.1. Kortikosteroide 94
5.1.2.2. Aminosalizylate 95
5.1.2.3. Immunsuppressiva und Immunmodulatoren 96
5.2. Therapie der Colitis ulcerosa 97
5.2.1. Gering bis mäßiggradige distale Colitis 98
5.2.2. Gering bis mäßiggradige ausgedehnte Colitis 98
5.2.3. Schwere bzw. fulminante distale und ausgedehnte Colitis ulcerosa 99
5.2.4. Chronisch aktiver Verlauf 99
5.2.5. Remission 100
5.3. Therapie des Morbus Crohn 100
5.3.1. Gering bis mäßiggradige entzündliche Aktivität 100
5.3.1.1. Systemische Kortikosteroide 100
5.3.1.2. Topisch wirksame Kortikosteroide (Budesonid) 102
5.3.1.3. Aminosalizylate 102
5.3.1.4. Enterale Diäten und Crohn Diät 103
5.3.1.5. Immunsuppressiva, Fisteltherapie 103
5.3.2. Schwerer Schub 103
5.3.3. Chronisch aktiver Verlauf 104
5.3.4. Remissionserhaltung 105
5.3.5. Psychosomatische Therapie 105
6. Chirurgische Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen 110
6.1. Chirurgische Therapie des Morbus Crohn 110
6.1.1. Allgemeine Aspekte 110
6.1.2. Prognostische Faktoren in der chirurgischen Therapie des Morbus Crohn 111
6.1.3. Allgemeine Überlegungen zur Operationsindikation und Indikationen zur
Operation bei Morbus Crohn 112
6.1.4. Präoperative Diagnostik und weitere präoperative Maßnahmen 113
12 Inhaltsverzeichnis
6.1.5. Allgemeine operative Strategie bei Morbus Crohn 114
6.1.5.1. Bypass Operationen 115
6.1.5.2. Strikluroplastik 115
6.1.5.3. Omentumplastik 115
6.1.5.4. Rektumwand Verschiebelappen 116
6.1.6. Spezielle operative Strategie bei Morbus Crohn 116
6.1.6.1. Operative Strategie bei der Colitis Crohn 116
6.1.6.2. Operative Prinzipien der Fisteltherapie 117
6.1.6.3. Operative Strategie bei Stenosen 119
6.1.6.4. Operative Strategie beim anorektalen Rezidiv des Morbus Crohn 120
6.1.7. Spezielle postoperative Komplikationen bei Morbus Crohn 120
6.1.8. Möglichkeiten der laparoskopisch assistierten Chirurgie bei Morbus Crohn 121
6.2. Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa 122
6.2.1. Allgemeine Aspekte 122
6.2.2. Prognostische Faktoren 123
6.2.3. Allgemeine Überlegungen zur Operationsindikation und Indikationen zur Operation
bei der Colitis ulcerosa 123
6.2.4. Präoperative Diagnostik und weitere präoperative Maßnahmen 124
6.2.5. Allgemeine operative Strategie bei der Colitis ulcerosa 124
6.2.6. Spezielle operative Strategie bei der Colitis ulcerosa 124
6.2.6.1. Proktokolektomie und endständiges lleostoma 124
6.2.6.2. Kock Pouch (kontinentes lleostoma) 125
6.2.6.3. Anlage eines ileoanalen Pouches nach Proktokolektomie 125
6.2.6.4. Kontinenzleistung nach ileoanalem Pouch 127
6.2.7. Spezielle postoperative Komplikationen des ileoanalen Pouches 127
6.2.8. Möglichkeiten der laparoskopisch assistierten Chirurgie bei Colitis ulcerosa 128
Index 130
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