Rationelle Diagnostik und Therapie bei koronarer Herzerkrankung:
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1 Die koronare Herzerkrankung:
gemeinsame Herausforderung für Haus und Klinikarzt 1
2 Symptomatologie der koronaren Herzerkrankung 3
2.1 Stabile Angina pectoris 3
2.2 Akutes Koronarsyndrom 5
2.2.1 Instabile Angina pectoris 5
2.2.2 Akuter thorakaler Schmerz 6
2.2.3 Akuter Herzinfarkt 8
2.2.4 Plötzlicher Herztod 11
2.3 Seltene Formen der Angina 11
2.3.1 Prinzmetal Angina 11
2.3.2 Gefäßanomalien 11
2.3.3 Embolischer Koronarverschluß 12
Fazit 12
Weiterführende Literatur 12
3 Differentialdiagnosen zur koronaren Herzerkrankung 13
3.1 Erkrankungen des Herzens 13
3.2 Syndrom X 13
3.3 Sonstige Erkrankungen 14
Fazit 15
Weiterführende Literatur 15
4 Anamnese, Risikofaktoren und physikalische Untersuchung 17
4.1 Anamnese 17
4.2 Risikofaktoren 17
4.2.1 Der Risikofaktor als ätiologischer Baustein 19
4.2.2 Der Risikofaktor als differentialdiagnostische Hilfe 20
4.2.3 Der Risikofaktor als Ansatz zur Primär und Sekundärprävention . 20
4.3 Physikalische Untersuchung 21
Fazit 22
Weiterführende Literatur 22
X Inhaltsverzeichnis
5 Ruhe Elektrokardiogramm 23
5.1 Methodische und pathophysiologische Grundlagen 23
5.2 Ruhe EKG bei stabiler Angina pectoris 24
5.3 EKG bei instabiler Angina pectoris 25
5.4 EKG bei akutem Myokardinfarkt 28
5.5 Herzinfarkt und Schenkelblockbild im EKG 32
5.6 Nicht Q Zacken Infarkt 33
5.7 Diagnostische Sicherheit des Ruhe EKG Befundes
bei Verdacht auf Herzinfarkt 34
5.8 Langzeit EKG 35
5.9 EKG Monitoring 37
Fazit 38
Weiterführende Literatur 38
6 Ruhe Echokardiographie 39
6.1 Methodische und pathophysiologische Grundlagen 39
6.2 Regionale und globale Wandbewegungsstörungen 40
6.3 Hybernation und Stunning vs. Infarktnarbe 41
6.4 Echokardiogramm bei stabiler Angina pectoris 42
6.5 Echokardiogramm bei instabilem koronarem Syndrom 43
6.6 Echokardiogramm bei akutem Myokardinfarkt 44
6.7 Echokardiogramm in der Verlaufsbeurteilung
nach Myokardinfarkt 44
6.8 Echokardiogramm vor geplanter oder nach vollzogener
Revaskularisation 46
Fazit 46
Weiterführende Literatur 46
7 Allgemeine Grundlagen der Streßuntersuchungen 47
7.1 Physiologische Grundlagen 47
7.2 Aussagekraft der Streßtests 48
7.3 Kontraindikationen für Streßtests 50
Fazit 51
Weiterführende Literatur 52
8 Belastungs EKG 53
8.1 Methodische Grundlagen 53
8.2 Allgemeine Indikationen des Belastungs EKG 54
8.3 Belastungs EKG bei stabiler Angina pectoris 55
8.4 Instabile Angina pectoris 57
8.5 Belastungs EKG nach abgelaufenem Herzinfarkt 59
8.6 Beurteilungskriterien 60
8.7 Abbruchkriterien 61
8.8 Spezifität und Sensitivität des Belastungs EKG 62
8.9 Limitationen des Belastungs EKG 63
Fazit 64
Weiterführende Literatur 64
Inhaltsverzeichnis XI
9 Bildgebende Verfahren in der Ischämie und Vitalitätsdiagnostik 65
9.1 Streß Echokardiographie 66
9.1.1 Physiologische Grundlagen 66
9.1.2 Methodische Grundlagen 67
9.1.3 Dobutamin und Dipyrimadol Streß Echokardiographie 67
9.1.4 Streß Echokardiographie in der Ischämiediagnostik 68
9.1.5 Spezifität und Sensitivität des Streß Echokardiogramms 69
9.2 Myokardszintigraphie 70
9.2.1 Physiologische Grundlagen 70
9.2.2 Methodische Grundlagen 70
9.2.3 Streßszintigraphie in der Ischämiediagnostik 71
9.2.4 Indikationen der Radionuklidtests in der Ischämiediagnostik .... 72
9.2.5 Spezifität und Sensitivität der Myokardszintigraphie 74
9.3 Positronen Emissions Tomographie 75
9.3.1 Physiologische und methodische Grundlagen 75
9.3.2 Positronen Emissions Tomographie in der Ischämiediagnostik ... 75
9.3.3 Spezifität und Sensitivität der Positronen Emissions Tomographie . 77
9.4 Funktionelle Tests bei Hibernating oder
Stunned myocardium Vilalitätsdiagnostik 77
9.5 Kombination von Funktionstesten 79
9.6 Neue Techniken in der Ischämiediagnostik 80
9.6.1 Ultraschnelle Computertomographie
und Elektronenstrahltomographie 80
9.6.2 Kontrastverstärkte ultraschnelle Magnetresonanztomographie (MRT) 81
9.6.3 Kontrastechokardiographie 81
Fazit 81
Weiterführende Literatur 82
10 Labordiagnostik 83
10.1 Stratifizierung des Riskoprofils 83
10.2 Enzymverlauf bei Myokardischämie 84
Fazit 85
Weiterführende Literatur 86
11 Indikationen zur Herzkatheteruntersuchung 87
11.1 Vortestwahrscheinlichkeit und Ereignisschwere 89
11.2 Informationsaustausch vor der Herzkatheteruntersuchung 90
11.3 Aufklärung über die Risiken der Herzkatheteruntersuchung 91
11.4 Nutzen der Herzkatheteruntersuchung 91
11.5 Symptomatische Indikation zum Herzkatheter 92
11.6 Prognostische Indikation zum Herzkatheter 93
11.7 Indikation bei Patienten ohne Symptome 95
11.8 Indikation bei stabiler Angina pectoris 96
11.9 Indikation bei instabiler Angina pectoris 99
11.9.1 Konservative Strategie 99
11.9.2 Früh invasive Strategie 100
11.10 Indikation beim akuten Myokardinfarkt 100
XII Inhaltsverzeichnis
11.11 Indikation in der frühen Postinfarktphase 101
11.12 Indikation bei Rekonvaleszenz
nach klinisch apparentem Myokardinfarkt 102
11.13 Indikation bei klinisch stummem Myokardinfarkt 103
11.14 Verlaufsbeurteilung bei bekannter koronarer Herzerkrankung. . . . 103
11.15 Kontrollangiographie nach Revaskularisierung 104
11.16 Indikation bei Herzinsuffizienz 104
11.17 Indikation nach Reanimation 105
11.18 Indikation nach Herztransplantation 105
11.19 Indikation vor großen nichtkardialen Eingriffen 106
11.20 Indikation bei Risikopatienten 107
11.21 Ambulante Herzkatheteruntersuchung 107
Fazit 109
Weiterführende Literatur 109
12 Vorbereitung auf die Herzkatheteruntersuchung 111
12.1 Vorbemerkungen 111
12.2 Patienteninformation und aufklärung 111
12.3 Schilddrüsenfunktion 114
12.4 Allergie 115
12.5 Gerinnungstörungen 115
12.6 Schwangerschaftstest 116
12.7 Infektionsserologie 116
12.8 Begleiterkrankungen 116
Fazit 117
Weiterführende Literatur 118
13 Herzkatheteruntersuchung 119
13.1 Vorbemerkungen 119
13.2 Arterieller Zugang 119
13.3 Komplikationen 120
13.4 Kathetergröße und Kontrastmittel 121
13.5 Lävokardiographie 122
13.6 Dextrokardiographie 124
13.7 Selektive Koronarangiographie 124
13.8 Bulbographie 131
13.9 Renovasographie 132
13.10 Rechtsherzkatheteruntersuchung 135
13.11 Ergänzende Untersuchungsmethoden 137
13.11.1 Intravaskulärer Ultraschall 137
13.11.2 Intrakoronare Flußmessung 139
13.11.3 Koronarendoskopie 139
14 Rationelle Therapie bei KHK 141
14.1 Vorbemerkungen 141
14.2 Thrombozytenfunktionshemmung 142
14.2.1 Acetylsalicylsäure (ASS) 143
Inhaltsverzeichnis XIII
14.2.2 Ticlopidin/Clopidogrel 144
14.2.3 Glykoprotein IIB/IIIA Rezeptor Antagonisten 144
14.3 Antikoagulanzien 147
14.3.1 Heparin 147
14.3.2 Niedermolekulare Heparine 148
14.3.3 Direkte Thrombinantagonisten 149
14.4 Nitrovasodilatoren 149
14.4.1 Nitrate 149
14.4.2 Molsidomin 151
14.5 ß Rezeptorenblocker 152
14.6 Kalziumantagonisten 154
14.7 Antimikrobielle Therapie 156
14.8 Therapeutische Anwendung 157
14.8.1 Stumme Ischämie 157
14.8.2 Stabile Angina pectoris 159
14.8.3 Akute Koronarsyndrome 161
14.8.4 Prähospitale Diagnostik und Therapie 162
14.8.5 Instabile Angina pectoris 163
14.8.6 Akuter Myokardinfarkt 165
14.8.7 Cholesterin Synthese Hemmer (CSE Hemmer) 182
14.8.8 Risikostratifizierung 183
14.8.9 Sekundärprävention 185
Fazit 197
Weiterführende Literatur 197
15 Myokardrevaskularisation 199
15.1 Vorbemerkungen 199
15.2 Interventionelle Techniken 199
15.2.1 PTCA 199
15.2.2 Restenose 203
15.2.3 Endoluminale Gefäßprothesen (Stents) 205
15.2.4 Ablative Techniken („Debulking ) 212
15.2.5 Laserangioplastie 214
15.3 Bypasschirurgie 214
15.3.1 Aortokoronarer Venenbypass 216
15.3.2 Arteria mammaria interna Bypass 216
15.3.3 Minimal invasive Bypasschirurgie 217
15.4 Aneurysmektomie, Mitralklappenchirurgie 218
15.5 Transmyokardiale Laserrevaskularisierung 218
15.6 Indikationen und Ergebnisse 218
15.6.1 Bypasschirurgie bei stabiler Angina pectoris 223
15.6.2 PTCA bei stabiler Angina pectoris 223
15.6.3 PTCA vs. Bypasschirurgie 224
15.7 Nachsorge 232
Fazit 232
Weiterführende Literatur 232
GV Inhaltsverzeichnis
16 Kosteneffektivität bei KHK 233
16.1 Vorbemerkungen 233
16.2 Diagnostische Verfahren 234
16.3 Nikotinkarenz 234
16.4 Thrombozytenfunktionshemmer 235
16.5 ß Rezeptoren Blocker 236
16.6 Cholesterinsenkung 236
16.7 Angiotensin Konversions Enzym Hemmer 237
16.8 Thrombolyse bei akutem Myokardinfarkt 238
16.9 PTCA vs. CABG 238
16.10 Kommentar 240
Fazit 241
Weiterführende Literatur 241
Sachverzeichnis 242
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