Pflegeversicherungsgesetz:
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| Sprache: | German |
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Sankt Augustin
Asgard-Verl. Hippe
1996
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| Ausgabe: | 1. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Fortbildung und Praxis
106 |
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Seite
Vorwort 3
Abkürzungsverzeichnis 11
1. Versicherter Personenkreis 13
1.1 Allgemeines 13
1.2 Versicherungspflichtiger Personenkreis 13
1.2.1 Versicherungspflicht für Mitglieder der gesetzlichen
Krankenversicherung 15
1.2.2 Versicherungspflicht für sonstige Personen 15
1.2.3 Befreiung von der Versicherungspflicht 17
1.2.4 Versicherungspflicht für Versicherte der privaten
Krankenversicherungsuntemehmen 19
1.2.5 Versicherungspflicht der Abgeordneten 21
1.3 Familienversicherung 21
1.4 Freiwillige Versicherung 22
1.5 Kündigung eines privaten Pflegeversicherungs¬
vertrages 25
1.6 Zuständige Pflegekasse 25
1.6.1 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse 25
1.6.2 Zuständigkeit für sonstige Versicherte 25
1.7 Mitgliedschaft 27
1.7.1 Versicherungspflichtige, die gesetzlich
krankenversichert sind 27
1.7.2 Versicherungspflichtige, die nicht gesetzlich
krankenversichert sind 28
1.7.3 Weiterversicherte 29
1.8 Auskunfts , Melde und Vorlagepflichten 31
1.8.1 Auskunfts und Vorlagepflichten 31
1.8.2 Meldungen für Mitglieder der sozialen
Pflegeversicherung 32
1.8.3 Meldungen bei Mitgliedern der privaten
Pflegeversicherung 33
2. Beiträge 35
2.1 Allgemeines 35
5
Inhaltsverzeichnis Seite
2.2 Beitragszeit 35
2.2.1 Grundsatz 35
2.2.2 Beitragsfreiheit 35
2.2.2.1 Beitragsfreiheit kraft Gesetzes 35
2.2.2.2 Beitragsfreiheit auf Antrag 37
2.3 Beitragspflichtige Einnahmen 38
2.3.1 Pflichtversicherte und Pflichtmitglieder in der
Krankenversicherung 38
2.3.2 Krankengeldbezieher 38
2.3.2.1 Allgemeines 38
2.3.2.2 Besondere Regelungen 39
2.3.2.2.1 Beitragsbemessungsgrenze 39
2.3.2.2.2 Kürzung der Bemessungsgrundlage bei gleichzeitigem
Bezug von Arbeitsentgelt 40
2.3.3 Beiträge für pflichtversicherte landwirtschaftliche
Unternehmer und mitarbeitende Familienangehörige ... 42
2.3.4 Freiwillig Versicherte einer Krankenkasse 42
2.3.4.1 Gemeinsamkeiten von gesetzlicher Kranken¬
versicherung und sozialer Pflegeversicherung 42
2.3.4.2 Unterschiede zwischen gesetzlicher Kranken¬
versicherung und sozialer Pflegeversicherung 43
2.3.5 Versicherungspflichtige in der sozialen Pflege¬
versicherung, für die keine gesetzliche
Krankenversicherung besteht 44
2.3.6 Weiterversicherte 45
2.4 Beitragssatz 46
2.5 Beitragstragung 47
2.5.1 Krankenversicherungspflichtig Beschäftigte 47
2.5.2 Andere Pflichtversicherte in der Krankenversicherung ... 49
2.5.3 Bezieher von Krankengeld 50
2.5.4 Freiwillig Versicherte einer Krankenkasse und
Weiterversicherte 50
2.5.5 Rentenantragsteller und Schwangere, deren
Mitgliedschaft erhalten bleibt 51
2.5.6 Versicherungspflichtige in der sozialen Pflege¬
versicherung, für die keine gesetzliche
Krankenversicherung besteht 51
2.6 Beitragszahlung 52
2.6.1 Versicherungspflichtige, die gesetzlich
krankenversichert sind 52
6
Inhaltsverzeichnis
Seite
2.6.2 Sonstige Versicherungspflichtige in der sozialen
Pflegeversicherung 52
2.6.3 Beitragseinzug 53
2.7 Beitragszuschüsse 54
2.7.1 Allgemeines 54
2.7.2 Freiwillig krankenversicherte Arbeitnehmer 54
2.7.3 Privat krankenversicherte Arbeitnehmer 55
2.7.4 Bezieher von Vorruhestandsgeld und ähnlichen
Leistungen 57
2.7.5 Teilnehmer an berufsfördernden Rehabilitations¬
maßnahmen 58
2.7.6 Voraussetzungen des privaten Versicherungs¬
unternehmens 58
2.7.7 Beitragszuschüsse für sonstige Personen 59
2.7.7.1 Allgemeines 59
2.7.7.2 Rentner 59
2.7.7 .3 Rentenberechtigte Beschädigte 60
2.7.7.4 Schüler und Studenten 60
2.7.7.5 Künstler und Publizisten 60
2.8 Haushalts und Rechnungswesen der Pflegekassen .... 61
2.8.1 Allgemeines 61
2.8.2 Finanzausgleich 61
2.8.3 Mittel der Pflegekasse 62
2.8.3.1 Betriebsmittel 62
2.8.3.2 Rücklage 63
2.8.4 Verwaltungskostenausgleich 63
3. Leistungsberechtigter Personenkreis 65
3.1 Begriff der Pflegebedürftigkeit 65
3.2 Zuordnung der Pflegestufe 67
3.3 Übergangsfälle 68
3.4 Aufgaben des Medizinischen Dienstes 69
3.5 Verfahren 69
3.6 Eigenverantwortung der Versicherten/Pflegebedürftigen . 70
4. Leistungen der Pflegeversicherung 71
4.1 Gemeinsame Leistungsvorschriften 71
4.1.1 Vorrang der häuslichen Pflege 71
4.1.2 Einteilung nach der Beschaffenheit 72
7
Inhaltsverzeichnis Seite
4.1.3 Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Pflegeleistungen . 72
4.1.3.1 Wirksamkeit 72
4.1.3.2 Wirtschaftlichkeit 73
4.1.4 Rehabilitation vor Pflege 73
4.1.5 Antragstellung 74
4.1.6 Vorversicherungszeit 75
4.1.7 Ruhen der Leistungsansprüche 77
4.1.8 Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung
mit Haushaltshilfe nach § 38 SGB V 82
4.1.9 Erlöschen der Leistungsansprüche 82
4.1.10 Vorrang der Leistungen der Pflegeversicherung vor
anderen Sozialleistungen 83
4.1.11 Dynamisierung 85
4.1.12 Nichtanrechnung der Leistungen der Pflegeversicherung
als Einkommen 85
4.2 Leistungen bei häuslicher Pflege 85
4.2.1 Pflegesachleistung 86
4.2.1.1 Pflegebedürftigkeit 86
4.2.1.2 Haushalt 86
4.2.1.3 Grundpflege 86
4.2.1.4 Hauswirtschaftliche Versorgung 87
4.2.1.5 Leistungserbringer 87
4.2.1.6 Leistungshöhe 88
4.2.1.7 Besonders gelagerte Einzelfälle 89
4.2.2 Pflegegeld 91
4.2.2.1 Voraussetzungen 91
4.2.2.2 Höhe 92
4.2.2.3 Anteilige Kürzung 92
4.2.2.4 Qualitätssicherung 93
4.2.3 Kombinierte Geld und Sachleistung 94
4.2.3.1 Pflegesachleistung und anteiliges Pflegegeld 94
4.2.3.2 Bindungswirkung 95
4.2.4 Verhinderungspflege 96
4.2.5 Pflegehilfsmittel und technische Hilfen 99
4.2.5.1 Verbrauchsabhängige Pflegehilfsmittel 103
4.2.5.2 Technische Hilfsmittel 104
4.2.5.3 Technische Hilfen 105
4.3 Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege 109
4.3.1 Teilstationäre Pflege 109
4.3.1.1 Tages , Nachtpflege 109
4.3.1.2 Leistungsumfang 110
8
Inhaltsverzeichnis
Seite
4.3.2 Kurzzeitpflege 111
4.3.2.1 Voraussetzungen 112
4.3.2.2 Leistungsumfang 113
4.4 Vollstationäre Pflege 114
4.4.1 Voraussetzungen 114
4.4.2 Leistungsumfang 114
4.5 Leistungen für Pflegepersonen 116
4.5.1 Begriff Pflegeperson 116
4.5.2 Versicherungspflicht in der gesetzlichen
Rentenversicherung 117
4.5.3 Beiträge zur Rentenversicherung 120
4.5.4 Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen
Rentenversicherung 122
4.5.5 Unfallversicherungsschutz 123
4.5.6 Besondere Leistungen nach dem AFG 124
4.5.7 Pflegekurse 125
5. Beziehungen der Pflegekassen zu den
Leistungserbringern 127
5.1 Allgemeine Grundsätze 127
5.1.1 Sicherstellungsauftrag 127
5.1.2 Beitragssatzstabilität 128
5.2 Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen 128
5.2.1 Ambulante Pflegeeinrichtungen 129
5.2.2 Stationäre Pflegeeinrichtungen 129
5.2.3 Zulassung/Abschluß von Versorgungsverträgen 130
5.2.4 Rahmenverträge und Bundesempfehlungen 132
5.2.5 Kündigung von Versorgungsverträgen 133
5.2.6 Schiedswesen 134
5.3 Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 134
5.3.1 Verträge mit Einzelpersonen 135
5.3.2 Verträge über Pflegehilfsmittel 135
5.4 Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Qualitätssicherung .... 137
5.4.1 Wirtschaftlichkeitsprüfungen 137
5.4.2 Qualitätssicherung 138
6. Pflegevergütung 139
6.1 Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen 139
9
Inhaltsverzeichnis ^____
Seite
6.2 Vergütung der stationären Pflegeleistungen 140
6.3 Landespflegeausschüsse 143
7. Datenschutz und Statistiken 145
7.1 Informationsgrundlagen 146
7.1.1 Grundsätze der Datenverwendung 146
7.1.1.1 Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen 146
7.1.1.2 Personenbezogene Daten bei den Verbänden der
Pflegekassen 147
7.1.1.3 Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personen¬
bezogener Daten 148
7.1.1.4 Einschränkung der Übermittlungsbefugnis bei besonders
schutzwürdigen Sozialdaten 148
7.1.1.5 Datenübersicht 149
7.1.1.6 Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst .. 149
7.1.1.7 Forschungsvorhaben 149
7.1.2 Informationsgrundlagen der Pflegekassen 150
7.1.2.1 Versichertenverzeichnis 150
7.1.2.2 Nachweispflicht der Familienversicherung 150
7.1.2.3 Pflegeversichertennummer 150
7.1.2.4 Angaben über Leistungsvoraussetzungen 150
7.1.2.5 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer . 151
7.2 Übermittlung von Leistungsdaten 151
7.3 Datenlöschung, Auskunftspflicht 152
7.3.1 Datenlöschung 152
7.3.2 Auskünfte an Versicherte 153
7.4 Pflegestatistiken 153
7.4.1 Bundesstatistik über ambulante und stationäre
Pflegeeinrichtungen sowie über die häusliche Pflege ... 153
7.4.2 Bundesstatistik über die Situation Pflegebedürftiger und
ehrenamtlich Pflegender 155
8. Bußgeldvorschriften 157
Stichwörterverzeichnis 159
10
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