Gesundheitspolitik zwischen Freiheit und Paternalismus: eine ordnungstheoretische Analyse der Möglichkeiten und Grenzen liberaler Ordnungskonzepte für den Gesundheitsbereich unter besonderer Berücksichtigung der schweizerischen Verhältnisse
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INHALTSVERZEICHNIS
Seite
Vorwort V
Inhaltsverzeichnis XTT1
Verzeichnis der Darstellungen ^
Einleitung KAPITEL I
Effizienz als Ziel Individualismus als Massstab Oekonomie als Methode 9
1. Oekonomie Eine Theorie menschlichen Entscheidungsverhaltens im
Umgang mit knappen Gütern 2. Entscheidungen und ihre Legitimation 3. Verfahrensorientierung vs. Ergebnisorientierung •
4. Gesellschaftliche vs. individuelle Stabilität Einige Anmerkungen und
Ergänzungen zum Legitimationsproblem 5. Zusammenfassung des Kapitels und Folgerungen 37
KAPITEL II
Der Homo Oeconomicus im Umgang mit Gesundheit und Krankheit 41
1. Zur Relevanz des ökonomischen Ansatzes, oder: der Begriff der wohlfahrts¬
optimalen Menge an Krankheit 2. Die Determinanten des Nachfragerverhaltens 45
2.1. Optimale Gesundheit, optimaler Krankheitsmix Ein Entscheidungs ^
problem 2.2. Einige entscheidungstheoretische Ueberlegungen 53
2.2.1. Situationsanalyse 2.2.1.1. Identifizierung des Problems 59
2.2.1.2. Alternativenentwicklung 73
a) Allgemeines b) Die Trennung von Zielbildung und Alternativen
entwicklung ist nicht ohne Probleme /4
c) Entscheidungsinterdependenzen sind die Regel,
nicht die Ausnahme, oder: Die Untauglichkeit
des Ziel Mittel Schemas
d) Determinanten der Alternativenentwicklung als
Bestimmungsgrössen für das Verhalten des Aktors /»
82
e) Zusammenfassung
VIII
2.2.2. Zielbildung und Bewertung: Werte, Präferenzen, Ziele und
Bedürfnisse 82
2.2.2.1. Begriffliches als Hinführung zum Problem 82
2.2.2.2. Zielbildung: Ein Prozess und seine
Bestimmungsgrössen 85
2.2.2.3. Einige Bemerkungen zu Besonderheiten der
Zielbildung der Patienten in Gesundheitsfragen 86
2.2.2.4. Die Rolle der Zeitpräferenz für die Zielbildung 90
2.2.3. Die eigentliche Wahl und ihre Entscheidungsregel(n) 90
3. Von der Form zum Inhalt Determinanten des individuellen Verhaltens 92
3.1. Eine strukturierte Uebersicht über die Ergebnisse unserer formalen
Analyse 93
3.2. Eine empirische Untersuchung zu den Determinanten der Nachfrage
nach Gesundheit und der Inanspruchnahme medizinischer
Leistungen 95
4. Zusammenfassung des Kapitels und Folgerungen 97
KAPITEL III
Ordnungspolitik zwischen Freiheit und Paternalismus 101
1. Individuelle Souveränität vs. gesellschaftliche Wohlfahrt:
Von Konflikten zur Notwendigkeit und den Ansätzen der Steuerung 101
2. Vermeiden von Konflikten durch Ueberwindung der Knappheit 108
3. Trennung der Interessensphären 112
3.1. Allokation und Reallokation von Eigentumsrechten: Begründung der
Notwendigkeit eines Tauschsystems 113
3.2. Die institutionellen Bedingungen für allokationseffiziente
freiwillige Tauschvereinbarungen 114
3.2.1. Oeffentliche Güter als Funktionsgrenze für
freiwillige Tauschvereinbarungen 116
3.2.2. Transaktionskosten: Verwässerung von Eigentumsrechten
und Anreiz zum Institutionenwandel H
4. Ueberwindung von Konflikten Die Transformation divergierender
Optimalkalküle zu einem gemeinsamen Willen 120
4.1. Verfahrensorientierte Ansätze: Vom Individuum zum nicht
paternalistischen Kollektiv 120
4.1.1. Verhandlungslösungen im Bereich öffentlicher Güter 120
4.1.1.1. Restriktive Funktionsbedingungen beschränken
die praktische Anwendbarkeit 121
4.1.1.2. Exkurs: Der freie Diskurs unter den Verhandlungs¬
partnern als Chance 124
4.1.2. Entscheidungen im Kollektiv: Vom anarchischen Zwang
zum legitimierten Zwang 127
4.1.2.1. Gründung und Grosse des Kollektivs als Probleme 127
4.1.2.2. Das Problem des Zwanges in Kollektiven 13°
IX
4.1.2.3. Zur Frage der kollektivexternen Koordination 137
4.2. Ergebnisorientierte Ansätze
Entscheidend ist der paternalistische Charakter 138
4.2.1. Sanfter Paternalismus: Monistische Gesundheitserziehung i.w.S. ... 143
4.2.2. Zwingender Paternalismus Regulierung 151
4.2.2.1. Zur Frage der Zielbestimmung 156
4.2.2.2. Zur Frage der Instrumente zur Durchsetzung
ergebnisorientierter Planung 163
4.2.2.3. Andere Fragen im Zusammenhang mit
regulatorischen Interventionen 166
5. Zur Effizienz regulatorischer Interventionen im Vergleich zu den
anderen Strategien Zusammenfassung des Kapitels und Folgerungen 166
KAPITEL IV
Auf der Suche nach einer nicht paternalistischen
Ordnung des Gesundheitswesens 171
1. Eine marktwirtschaftliche Ordnung des Gesundheitswesens ? 172
1.1. Die Anziehungskraft des Marktes 172
1.2.... und seine Grenzen als Ordnung des Gesundheitsbereichs 174
1.2.1. Von den Verteilungsproblemen in einer reinen Marktwirtschaft.... 174
1.2.2. Versicherungen, Umverteilung und Markt Oberflächliche
Reformen reichen nicht aus 179
1.2.2.1. Gute Absichten, wenig Erfolg und hohe Kosten: Die
Regulierung des Versicherungsmarktes über das KUVG ... 179
1.2.2.2. Versicherungen und ihr Einfluss auf den Gütermarkt:
Anreize zur Expansion 186
a) Das Problem 186
b) Die Regulierung des Gütermarktes
durch die Versicherer 187
c) Selbstbeteiligungsmodelle: Die Richtung stimmt, aber
bis zum Ziel ist es weiter, als gemeinhin gegangen wird . 189
d) Regulierung mit Wenn und Aber Fallpauschalen
und Gesundheitskassen 194
1.2.2.3. Folgerungen 199
1.2.3. Trennung von Allokation und Redistribution Ein Versuch mit
begrenzter Reichweite 200
1.2.4. Die Begrenztheit des Marktes auf marktgängige Werte 205
1.2.5. Mangelnde Konsumentensouveränität als Grenze des Marktes ? ... 209
1.2.6. Der Oeffentlichkeitsgrad von Gütern: ein objektives Kriterium
für die Funktionsfähigkeit des Marktes ? 217
1.3. Folgerungen 223
X
2. Freiwillige Vereinbarungen und freiwilliger Zwang
Jenseits von Markt und Paternalismus 225
2.1. Freiwillige Vereinbarungen im Gesundheitswesen:
Im Spannungsfeld zwischen dem Traum von der
Herrschaftsfreiheit und organisierten Beutezügen 225
2.1.1. Freiwillige Vereinbarungen unter Individualaktoren im
Gesundheitswesen Selbsthilfegruppen 226
2.1.1.1. Freiwillige Tauschvereinbarungen 226
2.1.1.2. Freiwillige Produktions und Finanzierungsvereinbarungen . 227
2.1.1.3. Selbsthilfegruppen Ein Vorschlag zu ihrer
ordnungstheoretischen Einordnung 229
a) Selbsthilfegruppen als Märkte 232
b) Selbsthilfegruppen als Produzenten von
Kollektivgütern 237
2.1.1.4. Folgerungen 241
2.1.2. Gruppenverhandlungen im Gesundheitswesen einige
Anmerkungen (nicht nur) zur Nationalen Sparkonferenz 242
2.1.2.1 Gruppenverhandlungen im schweizerischen
Gesundheitswesen der Staat als Partner 242
2.1.2.2 Aus Verhandlungsgegnern werden Verhandlungspartner
die Entstehung des guten Einvernehmens 244
a) Unterschiedliche Organisierbarkeit der
Interessen: Begründung und Bedeutung 244
b) Die Bedeutung des Staates für das gute
Einvernehmen 247
2.1.2.3. Der Preis des guten Einvernehmens 248
a) Die Unorganisierten 248
b) ... sind nicht alleine die Leidtragenden 248
2.1.2.4. Deregulierung als Chance und Notwendigkeit 251
2.2. Dezentrale Gesundheitsversorgung durch freiwillige Kollektive ?
Wie aus kollektiven Problemen staatliche Aufgaben werden 252
2.2.1. Erlernte Unfähigkeit zu kollektivem Handeln? 253
2.2.2. Kollektive Selbsthilfe vs. staatliche Aufgabenerfüllung:
Ein individuelles Entscheidungsproblem, oder:
Anreize zur Hinwendung zum Staat 254
2.2.2.1. Merkmale des institutionellen Umfeldes 255
2.2.2.2. Die Finanzkraft: Ein dynamisches Problem 258
2.2.2.3. Die technisch optimale Grosse und der Wettbewerb
um die Mitglieder 260
a) Die technische Optimalität als individuelles Kalkül.... 260
b) Regulatorische und strukturelle Altlasten behindern
die kollektive Selbsthilfe 261
c) Technisch optimale Grosse und staatliche
Unterstützung falsche Anreize 265
XI
2.2.2.4. Qualitätsmängel des staatlichen Entscheidungsprozesses
individuelle Kosten oder individuelle Chancen ? 267
a) Der innerstaatliche Entscheidungsprozess als Problem
und Chance für Partikularinteressen 268
b) Die kollektivexterne Koordination als Aufgabe 274
2.2.3. Folgerungen 279
3. Zusammenfassung des Kapitels und Folgerungen 281
Schluss 285
Literaturverzeichnis 289
XIII
VERZEICHNIS DER DARSTELLUNGEN
Darstellung Seite
1 Definition und Zuordnung von Eigentumsrechten 19
2 Nutzen und Kosten in Abhängigkeit vom
Gesundheitszustand 50
3 Das individuelle Gesundheitsverhalten als
Entscheidungsproblem eine strukturierte Uebersicht 94
4 Die Struktur des gesellschaftlichen Konfliktproblems 104
5 Ein Grundmodell regulatorischer Marktinterventionen 155
6 Eine ordnungstheoretische Einordnung von
Selbsthilfegruppen 231
7 Ueberblick über nicht paternalistische Ordnungs¬
konzepte für den Gesundheitsbereich 282
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