Gesundheitsökonomie: Grundlagen und Anwendungen
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| Format: | Book |
| Language: | German |
| Published: |
Baden-Baden
Nomos-Verl.-Ges.
1990
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| Edition: | 1. Aufl. |
| Series: | Gesundheitsökonomische Beiträge
8 |
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| Online Access: | Inhaltsverzeichnis |
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| ISBN: | 378901916X |
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Inhaltsverzeichnis
Abschn. I Abgrenzung und Bedeutung der Gesundheitsökonomie 11
Kap. 1. Entstehung und Gegenstände gesundheits¬
ökonomischer Forschung:
Vorläufiger Überblick 11 ¦/
Kap. 2. Ökonomische Analyse im Dienste der
Gesundheitspolitik 31 v
§
Abschn. II Ordnungspolitik und Gesundheitswesen 71
Kap. 3. Ordnungsformen des Gesundheitswesens 71
Kap. 4. Konzertierte Aktionen in der Wirtschafts¬
und Gesundheitspolitik 91
Abschn. III Gesamtwirtschaftliche Aspekte: Struktur und Niveau der
Gesundheitsversorgung 111
Kap. 5. Gesundheitsausgaben und Sozialprodukt:
Die optimale Gesundheitsquote 111
Kap. 6. Gesundheit und interpersonelle Verteilung 131
Abschn. IV Einzelwirtschaftliches Verhalten im Gesundheitswesen 169
/ *; Kap. 7. Betriebsverfassung, Entgeltsystem und
Allokationsverhalten des Krankenhauses 169
Kap. 8. Die Allokation ultra-knapper Ressourcen im
medizinischen Einzelfall 231
Abschn. V Planungsgrundlagen 259
Kap. 9. Die Messung der Leistung im Gesundheits¬
wesen 259
Kap. 10. Vorgehensweise und Wirkungen der Kran¬
kenhaus-Bedarfsplanung 283
9
Abschn. VI Projektbewertung 299
Kap. 11. Die Bewertung therapeutischer und diagno¬
stischer Verbesserungen 299
Kap. 12. Möglichkeiten der Evaluierung medizini¬
scher Neuerungen und Forschungsvorha¬
ben 319
10
Abschnitt I
Abgrenzung und Bedeutung der Gesundheitsökonomie
Kapitel 1
Entstehung und Gegenstände gesundheitsökonomischer
Forschung: Vorläufiger Überblick.*
1.1. Die ökonomische Perspektive im Gesundheitswesen:
Entstehung und Besonderheiten 12 y
1.2. Der Gesundheitssektor in der Volkswirtschaft:
Gesundheitssystem und Gesundheitssicherung 14
1.3. Makroökonomik: Gesundheitsniveau und sozioökonomi-
scher Gesamtzustand 16 y
1.4. MikroÖkonomik I: Der Patient als Produzent von Gesund¬
heit und als Nachfrager von Gesundheitsleistungen 18
1.5. MikroÖkonomik II: Das Verhalten von und in einzelnen
Gesundheitsbetrieben und deren Effizienz 20
1.6. Faktor- und Produktionsmittelmärkte im Gesundheitswesen 24 ,-
1.7. Normative Ökonomik: Planung und Evaluierung im
Gesundheitswesen 25
* Eine frühere Version wurde veröffentlicht als »Stand und Entwicklungstendenzen der Gesund¬
heitsökonomie«, pharma dialog Nr. 71, Frankfurt 1981; wiedergegeben mit freundlicher Geneh¬
migung des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie, Frankfurt.
11
Kapitel 2
Ökonomische Analyse im Dienste der
Gesundheitspolitik *
2.1. Grundsätzliches: Der politische Nutzen einer
wissenschaftlichen Teildisziplin 33'
2.2. Die Begründung und Klärung gesundheitspolitischer
Ziele: Der Beitrag der normativen Ökonomie 37
2.2.1. Formale Logik der Zielformulierung 37
2.2.2. Materiale Inhalte der Zielsetzung 39
2.2.2.1. Allokation 39
2.2.2.2. Sicherung 43
2.2.2.3. Distribution 43^
2.3. Die Analyse von Maßnahmewirkungen:
Der Beitrag der positiven Ökonomie 45
2.3.1. Logische Analyse 45
2.3.1.1. Ökonomische Theoriebildung 45
2.3.1.2. Einige typische Beiträge der Wirtschaftstheorie 46
2.3.2. Empirische Analyse 48
2.3.2.1. Überprüfung und Schätzung theoretischer Effekte 48
2.3.2.2. Einige empirisch bestätigte und ermittelte Effekte 49
2.4. Die Analyse ordnungspolitischer Möglichkeiten: Der Bei¬
trag einer institutionalistischen Ökonomie 51
2.4.1. Grundlegende Entscheidungssysteme 51
2.4.2. Einrichtungen der Selbststeuerung auf verschiedenen
Ebenen 56
2.4.2.1. Die Verfassung einzelner Gesundheitsbetriebe 56
2.4.2.2. »Selbstverwaltung« auf der mittleren Ebene 57
2.4.2.3. Regelungen auf der Ebene übergeordneter
Politikentscheidungen 59
* In Anlehnung an ein Referat, gehalten auf dem 13. Gesundheitsökonomischen Colloquium
der Robert-Bosch-Stiftung am 21.-23.11. 84; zur Veröffentlichung vorgesehen in Band 12 der
Beiträge zur Gesundheitsökonomie der Robert-Bosch-Stiftung. Wiedergegeben mit deren
freundlicher Genehmigung.
31
Abschnitt II
Ordnungspolitik und Gesundheitswesen
Kapitel 3
Ordnungsformen des Gesundheitswesens*
3.1. Sektorale Ordnungspolitik:
Analytische und normative Grundlagen 72
3.1.1. Grundelemente sektoraler Ordnungen 72
3.1.2. Besonderheiten des Gesundheitswesens und der gesund¬
heitspolitischen Ziele 73
3.1.3. Ordnungspolitische Gestaltung und ökonomische Analyse 75
3.2. Ansätze der Gesundheitsökonomie zur Analyse von
Ordnungen 77
3.2.1. Verhaltenstheoretische Grundlagen 77
3.2.2. Beachtung des Systemzusammenhangs 79
3.3. Alternativen der funktionsteiligen Ordnung des
Gesundheitswesens 80
3.3.1. Zuordnung von Sicherungs- und Produktionsaufgaben 81
3.3.2. Arbeitsteilige Lösung der Produktionsaufgaben 82
3.3.3. Zuweisung von Teilaufgaben zur Funktionseinheiten 83
3.4. Die Ordnung von Funktionseinheiten und ihrer Beziehun¬
gen auf verschiedenen Aggregationsebenen 84
3.5. Der Ablauf ordnungspolitischen Geschehens - Ein Beispiel 87
• Zuerst veröffentlicht als »Der Beitrag der Gesundheitsökonomie zur Ordnungspolitik des
Gesundheitswesens«, in: Ph. Herder-Dorneich u.a. (Hrsg.): Überwindung der Sozialstaats¬
krise, 1984, wiedergegeben mit freundlicher Genehmigung des Nomos-Verlages.
71
Kapitel 4
Konzertierte Aktionen in der Wirtschafts- und
Gesundheitspolitik*
4.1. Konzertierte Aktion in der jüngeren deutschen
Wirtschaftspolitik 92
4.2. Konzertierte Aktionen als Beispiele einer Tendenz zur koo¬
perativen Wirtschaftspolitik 95
4.3. Die verschiedenen Funktionsprobleme konzertierter Aktio¬
nen und ihre mangelhafte Berücksichtigung 100
4.3.1. Die Informationsfrage 101
4.3.2. Die Motivationsfrage 103
4.3.3. Die Aggregationsfrage 105
4.3.4. Die Transmissionsfrage 108
4.3.5. Die Legitimationsfrage 109
* Zuerst veröffentlichte Version: »Konzertierte Aktionen als Hilfsmittel der Wirtschaftspolitik.
Von der Einkommenspolitik zum Gesundheitswesen«, in: H. Sund und M. Timmermann
(Hrsg.): Auf den Weg gebracht, Universitätsverlag Konstanz GmbH, o.J.; wiedergegeben mit
freundlicher Genehmigung der Herausgeber.
91
Abschnitt III
Gesamtwirtschaftliche Aspekte: Struktur und Niveau
der Gesundheitsversorgung
Kapitel 5
Gesundheitsausgaben und Sozialprodukt: Die optimale
Gesundheitsquote*
5.1. Gesundheitspolitische Aspekte des gesellschaftlichen Allo-
kationsprozesses 112
5.1.1. Das Gesundheitsniveau in Abhängigkeit vom Ressourcen¬
einsatz auf verschiedenen Ebenen 112
5.1.2. Die allokativen Entscheidungsmechanismen 117
5.2. Das wohlfahrtstheoretische Ideal der optimalen Gesund¬
heitsquote 118
5.3. Die Gesundheitsquote in der gesellschaftlichen Realität 123
5.4. Anhaltspunkte für Fehlsteuerungen der Gesundheitsausga¬
ben und ihre Korrektur 126
* Zuerst veröffentlicht als: »Die optimale Gesundheitsquote im Problem der Vcrwcndungs-
struktur des Sozialprodukts«, in: Jahrbuch Tür Sozialwtsscnschaft (Zeitschrift für Wirtschafts¬
wissenschaften). Band 35 (1984): wiedergegeben mit freundlicher Genehmigung der Hcrausge-
ber.
111
Kapitel 6
Gesundheit und interpersonelle Verteilung*
6.1. Distributive Zieldimension der Gesundheitspolitik 133
6.1.1. Die distributive Bedeutung von Gesundheit und die ethi¬
schen Folgerungen 133
6.1.2. Die Problemebenen: Gleicher Zugang, adäquate interper¬
sonelle Ressourcenzuteilung und Ausgleich unterschiedli¬
cher Gesundheitschancen 137
6.2. Die Gleichheit des Zuganges zu den Leistungen des
Gesundheitssystems 139
6.2.1. Der Umfang des Leistungsspektrums 139
6.2.2. Zugangsbarrieren als Ursachen von Ungleichheit 141
6.2.3. Die Feststellung typischer Zugangsunterschiede 142
6.2.4. Die Bekämpfung von Benachteiligungen 145
6.3. Effizienz und Gerechtigkeit beim Einsatz medizinischer
Ressourcen 146
6.3.1. Möglichkeiten der Zuteilung im Bedarfsfall 146
6.3.2. Effizienz- und egalitätsorientierte Zuteilungskriterien 148
6.3.3. Eine Anwendung: Die Bemessung des Ressourcenauf¬
wandes für die Gesundheitsversorgung alter Menschen 153
6.4. Der Ausgleich unterschiedlicher Gesundheitschancen 155
6.4.1. Bestimmungsgründe unterschiedlicher Gesundheitschan¬
cen und ihre Beeinflußbarkeit 155
6.4.2. Die Begründung von Eingriffen 158
6.4.3. Die Maßnahmen des Gesundheitsschutzes 160
6.4.3.1. Die Minderung gesundheitlicher Risiken von Produkten
und Prozessen 161
* Zuerst veröffentlich! als »Gesundheit. Gerechtigkeit und Gleichheit Disinhutivc Aspekte der
Gesundheitsvcrsorgung«. in G. Gafgen/P Obcrendcr (Hrsg.*. Vcrtchungviele und Vertei-
lungswirkungen im Gesundheitswesen. Gesundhcitsökonomisthc Beitrage Band f . Nomos-
Vcrlag Baden-Baden 1989: wiedergegeben mit freundlicher Genehmigung des Nomos-Vcrla-
ges
131
6.4.3.2. Die Minderung gesundheitlicher Risiken durch selektive
Zulassung von Personen 163
6.5. Distributiv orientierte Gesundheitspolitik in unvollkom¬
mener Umgebung: Eine abschließende Bemerkung 164
132
Abschnitt IV
Einzelwirtschaftliches Verhalten im Gesundheitswesen
Kapitel 7
Betriebsverfassung, Entgeltsystem und
Allokationsverhalten des Krankenhauses*
7.1. Bedeutung und Methode der Analyse von Eigentumsrech¬
ten im Krankenhaus 171
7.1.1. Kennzeichnung der Methoden 171 ¦
7.1.2. Maßstäbe für die Beschreibung von AllokationsefFekten 176
7.2. Regelungen und Entscheidungssubjekte in der Organisa¬
tion des Krankenhauses 179
7.2.1. Besonderheiten des Leistungsprozesses im Krankenhaus
und ihre organisatorischen Konsequenzen 179
7.2.2. Der Krankenhausträger und sein Aufsichtsorgan 181
7.2.3. Lage und Ziele des Verwaltungsleiter 185
7.2.4. Einfluß und Interessen der leitenden Ärzte 188
7.3. Umgebungsfaktoren für die Entscheidungen im Kranken¬
haus: Märkte und auferlegte Regulierungen 192
7.3.1. Der Markt für Krankenhausleistungen 192
7.3.2. Der Einfluß des Erstattungssystems \%/
7.3.3. Die Art der Preisstellung und ihre vertragliche und gesetz¬
liche Regelung 197
7.3.4. Die Stellung des Krankenhauses auf dem Markt für ärzt¬
liche und sonstige Führungskräfte und gegenüber poten¬
tiellen Konkurrenten 199
* Erste Version veröffentlicht unter dem Titel »Die Allokationswirkungen verschiedener Hgen-
tumsrechte im Krankenhauswesen« in: Ph. Herder-Dorneich. G. Sieben und T. Thicmcycr
(Hrsg.), Wege zur Gesundheitsökonomie II (Beiträge zur Gesundheitsökonomie, hrsg. von der
Robert Bosch-Stiftung Band 2), Gerungen 1982; wiedergegeben mit freundlicher Genehmi¬
gung der Robert Bosch-Stiftung.
169
7.4. Hypothesen über Besonderheiten des Allokationsprozes-
ses in verschiedenen Krankenhaustypen 202
7.4.1. Die private Krankenanstalt 202
7.4.2. Das öffentliche Krankenhaus mit festbesoldeter Leitung 209
7.4.3. Das Versicherungskrankenhaus 216
7.4.3.1. Das NHS-Krankenhaus 216
7.4.3.2. Das Vertragskrankenhaus 217
7.4.4. Das gemeinnützige Belegarztkrankenhaus 219
7.4.5. Das gemeinnützige deutsche Chefarztkrankenhaus 222
7.4.5.1. Eigentumsrechte und Verhalten des Chefarztes 222
7.4.5.2. Die Mitarbeiterbeteiligung 226
7.4.5.3. Die Übertragung der Eigentumsrechte des Chefarztes auf
das Ärztekollektiv: Das Beispiel des Honorarpools 227
170
Kapitel 8
Die Allokation ultra-knapper Ressourcen
im medizinischen Einzelfall*
8.1. Der ethische Aspekt in der Verwendung ökonomischer —
Ressourcen 232
8.1.1. Die Problemstellung 232
8.1.2. Die Ethik individueller Entscheidungsakte 234
8.1.3. Die Ethik der Wahlakte gesellschaftlicher Instanzen 235 j
8.2. Maßstäbe indirekt-anonymer Mittelzuweisung an medizi¬
nische Handlungsbereiche und ihre Rechtfertigung 237
8.2.1. Verantwortliche Feststellung der Opferbereitschaft der
Gesellschaft für gesundheitliche Zwecke 237
8.2.2. Verantwortliche Ermittlung der bestmöglichen gesund¬
heitlichen Verbesserung 239
8.3. Maßstäbe direkt-persönlicher Mittelzuteilung an einzelne
Behandlungsfälle 241
8.3.1. Wertkonflikte auf der »klinischen« Entscheidungsebene 241
8.3.2. Lösungsmöglichkeiten für tragische Wertkonflikte 244
8.3.2.1. Grundsätze vorbeugender Vermeidung eines moralischen
Dilemmas 244
8.3.2.2. Grundsätze komparativer Abwägung der Behandlungs¬
würdigkeit von Fällen 247
8.3.2.3. Grundsätze zur Vermeidung moralisch unberechtigter
Entscheidungen 250
8.3.2.4. Ist ein konsistentes Gesamturteil möglich? 252
8.4. Die Barmherzigkeit der Unaufrichtigkeit 254
* Zuerst erschienen unter dem Titel »Die ethische Problematik von Allokationsentscheidun-
gen - am Beispiel des Ressourceneinsatzes im Gesundheitswesen«, in: G. Enderle (Hrsg.),
Ethik und Wirtschaftswissenschaft, Schriften des Vereins für Socialpolitik, N. F. Band 147,
Berlin 1985; wiedergegeben mit freundlicher Genehmigung des Herausgebers.
231
Abschnitt V
Planungsgrundlagen
Kapitel 9
Die Messung der Leistung im Gesundheitswesen*
9.1. Leistungsmaße als Informationshilfen 260
9.2. Der Produktionsprozeß im Gesundheitswesen 263
9.3. Die Produktion einzelner Dienstleistungen 265
9.4. Die Produktion von gesundheitlichen Ergebnissen 271 j
9.5. Die Verbesserung des Bestandes an »Humankapital« 274
* Zuerst veröffentlicht als »Leistungsmessung im Gesundheitswesen - ein Beispiel für die
Ökonomie des Dienstleistungssektors«, in: Hamburger Jahrbuch für Wirtschafts- und
Gesellschaftspolitik, 25. Jahr (1980); wiedergegeben mit freundlicher Genehmigung des Her¬
ausgebers.
259
Kapitel 10
Vorgehensweise und Wirkungen der Krankenhaus-
Bedarfsplanung*
10.1. Krankenhausbedarfsplanung als sektorale Investitions
lenkung 284 '
10.2. Fehlinvestitionen und sonstige Fehlallokationen als Folge
der Bedarfsplanung 286
10.2.1. Immanente Planungsmängel 286
10.2.2. Überkapazitäten und übermäßige Ausstattung als
Planungsfolgen 290
10.2.3. Unwirtschaftlichkeit und fehlende Dynamik in der Lei¬
stungserstellung 292
10.3. Monopolisierung und Politisierung im System der
Bedarfsplanung 293
10.3.1. Zur politischen Ökonomie der Bedarfsplanung 293
10.3.2. Monopolisierungseffekte und ihre Folgen 295
* Erstveröffentlichung unter dem Titel »Effizienz- und Wettbewerbswirkungen der Kranken¬
hausbedarfsplanung in der Bundesrepublik Deutschland«, in: C.-A. Andreae und E. Theurl
(Hrsg.), Markteteuerung im Gesundheitswesen, Veröffentlichungen der Hanns Martin
Schleyer Stiftung Band 15, Köln 1985; wiedergegeben mit freundlicher Genehmigung der
Herausgeber und der Hanns Martin Schleyer-Stiftung.
283
Abschnitt VI
Projektbewertung
Kapitel 11
Die Bewertung therapeutischer und diagnostischer
Verbesserungen*
11.1. Vorbemerkungen zu den Einsatzbedingungen der Evaluie¬
rungsverfahren 300
11.2. Die Nutzung eriährenswissenschaftlicher Erkenntnisse 303
11.3. Weiterführende Urteile über die Effektivität einer Neuerung 306
11.4. Die Begründung und Ableitung von Bewertungskriterien 308
11.5. Besonderheiten bei der Bewertung diagnostischer
Neuerungen 312
* Zuerst veröffentlicht als »Grundsatzfragen einer Evaluierung von Verbesserungen bei der
medikamentösen Versorgung und bei diagnostischen Verfahren«, in: H. Baier, G. Gäfgen
und D. Nord (Hrsg.), Kosten und Nutzen medikamentöser Therapien und diagnostischer
Verfahren, Mannheim 1989; wiedergegeben mit freundlicher Genehmigung der Herausge¬
ber.
299
Kapitel 12
Möglichkeiten der Evaluierung medizinischer
Neuerungen und Forschungsvorhaben*
12.1. Urteile über die Vorteilhaftigkeit medizinischer Neuerun¬
gen, ihe Bedeutung und ihre Besonderheiten 321
12.1.1. Die gesundheitspolitische Bedeutung von Neuerungen
und normativen Aussagen darüber 321
12.1.2. Die zu beurteilenden Vorgänge 322
12.1.3. Die möglichen Ansatzpunkte der Bewertung 324
12.2. Die Evaluierung medizinischer Fortschritte 326
12.2.1. Begriff und Arten des medizinischen Fortschritts 326
12.2.1.1. Allgemeines 326
12.2.1.2. Fortschritte in der kurativen Medizin 328
12.2.1.3. Ein veranschaulichendes Modell 330
12.2.1.4. Fortschritte in der präventiven Medizin 332
12.2.2. Die Messung von Fortschrittsdimensionen 334
12.2.2.1. Maße für gesundheitliche Ergebnisse 334
12.2.2.2. Veränderungen der Sterblichkeit 338
12.2.2.3. Einsparungen an Kosten 339
12.2.2.4. Eine Zusammenfassung: Die Kosteneffektivität von
Neuerungen 340
12.2.2.5. Unterschiedliche Inzidenz der Ergebnisse und distributive
Gesichtspunkte 342
12.2.3. Die Prognose der Ergebnisse und Kosten von Neue¬
rungen 343
12.2.4. Die Gesamtbewertung von Fortschrittsfolgen und die
Unvermeidlichkeit von Nutzen-Kosten-Abwägungen 344
12.2.4.1. Notwendigkeit und Inhalt von Gesamtbewertungen 344
12.2.4.2. Bewertung anhand der Produktions- bzw. Konsum¬
komponente 347
* Zuerst veröffentlicht unter dem Titel »Zur Beurteilung medizinischer Fortschritte und lor-
schungen: Notwendigkeit, Ansatzpunkte und Probleme normativer Aussagen, in: F. F. Mün-
nich und K. Oettle (Hrsg.), Ökonomie des technischen Fortschritts in der Medizin, Beiträge
zur Gesundheitsökonomie Band 6, Gerungen 1984; wiedergegeben mit freundlicher Genehmi¬
gung der Robert Bosch Stiftung.
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