Verfügbarkeit: Grenzen der Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers

Grenzen der Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers: Versicherungsfall, Übermaßbehandlung und Übermaßvergütung

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Bibliographische Detailangaben
1. Verfasser:	Straub, Marcel (VerfasserIn)
Format:	Abschlussarbeit Buch
Sprache:	German
Veröffentlicht:	Karlsruhe VVW GmbH [2018]
Schriftenreihe:	Versicherungswissenschaften an der Universität Frankfurt am Main Band 39
Schlagworte:	Leistungspflicht Angemessenheit Private Krankenversicherung Krankheitskosten Versicherungsfall Heilbehandlung Deutschland Alphaklinik Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel Auffälliges Missverhältnis Behandlungsvertrag Geeignetheit der Heilbehandlung Luxusbehandlung MB/KK Medizinische Notwendigkeit Vorvertraglichkeit Wirtschaftlichkeitsgebot Hochschulschrift
Online-Zugang:	Inhaltsverzeichnis
Beschreibung:	XXVI, 333 Seiten
ISBN:	9783963290268

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Datensatz im Suchindex

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adam_text	VORWORT.............................................................................................VII ABKUERZUNGSVERZEICHNIS..................................................................XXI TEIL 1 EINLEITUNG................................................................................ 1 TEIL 2 VERSICHERUNGSFALL.....................................................................5 A. ALLGEMEINE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN............................8 I. BEDEUTUNG DER MUSTERBEDINGUNGEN FUER DIE DEFINITION DES VERSICHERUNGSFALLS................................8 II. AUSLEGUNG VON AEVB .................................................... 9 1. DER DURCHSCHNITTLICHE VERSICHERUNGSNEHMER IN DER PKV ............................................................. 9 A) ADRESSATENKREISBEZOGENE AUSLEGUNG ............ 12 B) TARIFSPEZIFISCHER DURCHSCHNITTLICHER VERSICHERUNGSNEHMER .................................... 13 2. AVB- ODER GESETZESAEHNLICHE AUSLEGUNG VON RECHTSBEGRIFFEN ................................................... 15 B. KRANKHEIT ODER UNFALLFOLGEN ............................................. 18 I. KRANKHEIT...................................................................18 II. UNFALLFOLGEN .............................................................. 20 C. HEILBEHANDLUNG ............................................................... 21 I. BEHANDELNDER............................................................23 II. EINSTUFUNG VON ARZNEI-, VERBAND-, HEIL- UND HILFSMITTELN ALS HEILBEHANDLUNG.................................24 1. VERORDNUNG UND EINSATZ VON ARZNEI-, VERBAND-, HEIL- UND HILFSMITTELN ZUR KOMPENSATION EINES REGELWIDRIGEN KOERPERZUSTANDS.............................25 2. VERORDNUNG UND EINSATZ VON ARZNEI-, VERBAND-, HEIL- UND HILFSMITTELN ZUR HEILUNG, BESSERUNG ODER LINDERUNG .................................................... 29 D. GEDEHNTER VERSICHERUNGSFALL ........................................... 33 I. BEGINN DES VERSICHERUNGSSCHUTZES..........................33 II. ENDE DES VERSICHERUNGSSCHUTZES ............................. 35 III. BEGINN DES VERSICHERUNGSFALLS ................................. 35 IV. ENDE DES VERSICHERUNGSFALLS .................................... 38 1. NICHTMEHRBESTEHEN DER BEHANDLUNGSBEDUERFTIGKEIT ................................... 39 2. ENDE DES VERSICHERUNGSFALLS BEIM EINSATZ VON ARZNEI-, VERBAND-, HEIL- UND HILFSMITTELN ..... 41 A) ENDE DES VERSICHERUNGSFALLS BEIM EINSATZ VON ARZNEI-, VERBAND-, HEIL- UND HILFSMITTELN ZUR KOMPENSATION EINES REGELWIDRIGEN KOERPERZUSTANDS .............................................. 42 B) ENDE DES VERSICHERUNGSFALLS BEIM EINSATZ VON ARZNEI-, VERBAND-, HEIL- UND HILFSMITTELN ZUR HEILUNG, BESSERUNG ODER LINDERUNG ....... 44 V. MEHRERE VERSICHERUNGSFAELLE......................................46 VI. UNTERBRECHUNG DER BEHANDLUNG...............................49 VII. GRENZEN DER LEISTUNGSPFLICHT BEI VORLIEGEN VON VORVERTRAG LIEH KEIT .................................................... 51 1. (KEIN) ENDE DES VERSICHERUNGSFALLS DURCH DIE HERSTELLUNG VON SCHMERZ- UND BESCHWERDEFREIHEIT .............................................. 52 2. (KEIN) ENDE DES VERSICHERUNGSFALLS DURCH BEHANDLUNG VON AKUTEN SCHMERZEN UND VERTRETBAREM ZUWARTEN ........................................ 55 3. STRENGER MASSSTAB BEI VORVERTRAGLICHKEIT ......... 56 VIII. CHRONISCHE KRANKHEITEN ........................................... 59 1. ANDAUERNDE GRUNDERKRANKUNG ............................ 60 2. AUSBEHANDELTE GRUNDERKRANKUNG MIT AKUTEN BESCHWERDEN ...................................................... 60 3. ANDAUERNDE GRUNDERKRANKUNG MIT AKUTEN BESCHWERDEN ...................................................... 61 A) KEINE NACHTEILIGKEIT FUER VERSICHERUNGSNEHMER BEI ABLEHNUNG DER TRENNUNGSLOESUNG ....................... B) KEINE ABGRENZBARKEIT ZWISCHEN CHRONISCHEN ERKRANKUNGEN UND LANG ANDAUERNDEN ERKRANKUNGEN .............. C) ANALYSE DER RECHTSPRECHUNG ZUR TRENNUNGSLOESUNG ............................. D) ZWISCHENERGEBNIS.............................. IX. BEWEISLAST HINSICHTLICH DES ZEITPUNKTS DES VERSICHERUNGSFALLS........................................ 1. ALLGEMEINE BEWEISLASTREGELN ................. 2. BEWEISLAST HINSICHTLICH DES BEGINNS DER BEHANDLUNG VOR ODER NACH VERSICHERUNGSBEGINN A) EINSTUFUNG VON § 2 I S. 2 MB/KK ALS PRIMAERE RISIKOBEGRENZUNG ................. B) KEINE AUFERLEGUNG DER BEWEISLAST AUF VERSICHERER DURCH §213.2 MB/KK .... C) ZWISCHENERGEBNIS.............................. X. WIRKSAMKEIT DER KLAUSELN UEBER BEGINN UND ENDE DES VERSICHERUNGSFALLS........................ 1. § 1 IIS. 2 MB/KK ..................................... 2. § 2 IS. 2 MB/KK ...................................... A) UEBERRASCHUNGSVERBOT (§ 305C I BGB) B) UNKLARHEITSREGEL (§ 305C II BGB) ....... C) TRANSPARENZGEBOT (§ 307 I S. 2 BGB) D) INHALTSKONTROLLE ................................... AA) ZULAESSIGKEIT DER INHALTSKONTROLLE (§ 307 III 8. 1 BGB) ..................... 63 64 65 68 68 66 70 70 71 72 73 73 74 75 77 79 82 82 BB) ABWEICHUNG VON WESENTLICHEN GRUNDGEDANKEN EINER GESETZLICHEN REGELUNG (§ 307 II NR. 1 BGB).................84 (1) VERSICHERUNGSPFLICHT .......................... 85 (2) HOECHSTGRENZE FUER SELBSTBEHALTE ....... 86 (3) VEREINFACHTER WECHSEL DES VERSICHERERS ....................................... 87 (4) ABWEICHUNG VON WESENTLICHEN GRUNDGEDANKEN ................................. 88 (5) ABWEICHUNG VON WESENTLICHEN GRUNDGEDANKEN VS. PRINZIP DER VERSICHERUNG ...................................... 90 (6) ZWISCHENERGEBNIS: UNWIRKSAMKEIT DER KLAUSEL ......................................... 92 E) FOLGEN DER UNWIRKSAMKEIT..............................93 AA) § 306 I BGB (WIRKSAMKEIT DES UEBRIGEN VERTRAGS) .................................................. 95 BB) § 306 II BGB (GESETZLICHE VORSCHRIFTEN ZUR LUECKENSCHLIESSUNG) UND ERGAENZENDE VERTRAGSAUSLEGUNG ................................... 95 CC) AUSWIRKUNGEN DER UNWIRKSAMKEIT AUF DEN EINZELNEN KRANKENVERSICHERUNGSVERTRAG ................. 96 F) ERSETZUNG DER UNWIRKSAMEN KLAUSEL ............. 97 AA) § 18 I MB/KK, § 203 III W G (BEDINGUNGSANPASSUNG AUFGRUND VERAENDERUNG DER VERHAELTNISSE IM GESUNDHEITSWESEN) ................................. 97 BB) § 18 II MB/KK, § 203 IV I. V. M. § 164 I S. 1 ALT. 1 W G (ERSETZUNG EINER FUER UNWIRKSAM ERKLAERTEN VERSICHERUNGSBEDINGUNG)........................99 (1) NOTWENDIGKEIT DER KLAUSELERSETZUNG ............................. 100 (2) KEINE TOTALUNWIRKSAMKEIT DES VERTRAGS GERN. § 306 III BGB .......... 102 (3) UNWIRKSAMKEITSERKLAERUNG DURCH HOECHSTRICHTERLICHE ENTSCHEIDUNG ODER VERWALTUNGSAKT ........................ 102 (4) ANFORDERUNGEN AN DIE NEUE REGELUNG ......................................... 103 (5) FORMULIERUNGSVORSCHLAG ZUR ANPASSUNG DES UNWIRKSAMEN § 2 IS. 2M B/KK .............................. 104 3. § 7 MB/KK..........................................................105 A) AUSLEGUNG DES BEGRIFFS SCHWEBEND ......... 107 B) INHALTSKONTROLLE ............................................. 108 AA) KEINE NACHTEILE FUER AUS DER PKV AUSGESCHIEDENE VERSICHERTE .................. 108 BB) KEINE UNWIRKSAMKEIT DES § 7 MB/KK AUS DEM ZUSAMMENSPIEL MIT § 19 III S. 1 W G UND § 21 II W G ..................... 109 4. ZWISCHENERGEBNIS..............................................112 E. MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT DER HEILBEHANDLUNG ......... 112 I. OBJEKTIVER MASSSTAB.................................................115 1. AUSLEGUNG DURCH DEN DURCHSCHNITTLICHEN VERSICHERUNGSNEHMER ....................................... 117 2. ZWISCHENERGEBNIS ............................................. 122 II. VERTRETBARKEIT...........................................................122 1. HINREICHENDE UND ZUTREFFENDE DIAGNOSTIK.......123 2. GEEIGNETHEIT.......................................................124 A) MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT BEI NUR EINER GEEIGNETEN BEHANDLUNG ............................... 125 B) MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT BEI MEHREREN GEEIGNETEN BEHANDLUNGEN ............................ 127 AA) ZU BERUECKSICHTIGENDE ASPEKTE ZUR BESTIMMUNG DER GEEIGNETHEIT ............... 128 (1) ERFOLGSAUSSICHTEN ............................ 128 (2) HEILUNGSGRAD ................................... 130 (3) RISIKEN UND NEBENWIRKUNGEN ........ 132 BB) NICHT ZU BERUECKSICHTIGENDE ASPEKTE ZUR BESTIMMUNG DER GEEIGNETHEIT ....... 132 (1) ADAEQUANZ ........................................ 132 (2) SINNHAFTIGKEIT..................................135 (3) ERFORDERLICHKEIT ................................. 137 CC) NUR DIE GEEIGNETSTE HEILBEHANDLUNG IST MEDIZINISCH NOTWENDIG ...................... 138 3. AUSLEGUNG DURCH DEN DURCHSCHNITTLICHEN VERSICHERUNGSNEHMER ....................................... 141 III. KOSTENASPEKTE IM RAHMEN DER MEDIZINISCHEN NOTWENDIGKEIT (WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOT)................146 F. ZUSAMMENFASSUNG: VERSICHERUNGSFALL..........................150 TEIL 3 MEDIZINISCHE UEBERMASSBEHANDLUNG, FINANZIELLE UEBERMASSBEHANDLUNG UND UEBERMASSVERGUETUNG .............. 153 A. MEDIZINISCHE UEBERMASSBEHANDLUNG..............................154 I. HISTORISCHE ENTWICKLUNG .......................................... 155 II. ANWENDUNGSBEREICH DES § 5 II S. 1 MB/KK .......... 156 1. HEILBEHANDLUNG.................................................157 2. SONSTIGE MASSNAHMEN ....................................... 156 3. UEBERSTEIGEN DES MEDIZINISCH NOTWENDIGEN MASSES................................................................158 4. HERABSETZUNG DER LEISTUNG AUF EINEN ANGEMESSENEN BETRAG ...................................... 159 5. KANN - GESTALTUNGSRECHT DES VERSICHERERS.... 161 6. BEWEISLAST ......................................................... 162 III. VERHAELTNIS § 5 II S. 1 MB/KK ZU § 192 I W G BZW. § 1 IIS. 1 MB/KK ........................................... 163 IV. ZWISCHENERGEBNIS....................................................166 B. FINANZIELLE UEBERMASSBEHANDLUNG ................................. 167 I. § 192 I W G BZW. § 1 II S. 1 MB/KK......................168 II. § 5 IIS. 1 MB/KK.....................................................169 III. § 192 II W G BZW. § 5 IIS. 2 MB/KK ...................... 170 1. WORTLAUTAUSLEGUNG ............................................ 171 2. GESETZESBEGRUENDUNG ........................................ 171 3. VERGLEICHBARKEIT VON FINANZIELLER UEBERMASSBEHANDLUNG UND UEBERMASSVERGUETUNG. 172 IV. SCHADENSMINDERUNGSPFLICHT (§ 194 I S. 1 W G I. V. M. § 82 I W G BZW. §§ 9 IV, 10 I MB/KK) ....... 176 1. HISTORISCHE ENTWICKLUNG .................................... 177 2. ANWENDBARKEIT DER SCHADENSMINDERUNGSOBLIEGENHEIT IN DER PKV..........................................................179 A) HEILUNGSHINDERNDES VERHALTEN UNTERLASSEN - HEILUNGSFOERDERNDES VERHALTEN TUN ............................................... 181 B) BERUECKSICHTIGUNG VON KOSTENGESICHTSPUNKTEN ................................ 162 AA) WORTLAUTAUSLEGUNG ................................. 185 BB) SYSTEMATISCHE AUSLEGUNG ...................... 167 CC) VERHALTENSPFLICHT DES VERSICHERUNGS NEHMERS BEI UNTERSTELLTEM NICHT VORHANDENEN VERSICHERUNGSSCHUTZ ...... 186 DD) WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOT DURCH DIE HINTERTUER SCHADENSMINDERUNGS OBLIEGENHEIT .......................................... 189 EE) ZWISCHENERGEBNIS .................................. 189 V. § 242 BGB................................................................190 VI. ZWISCHENERGEBNIS....................................................194 C. UEBERMASSVERGUETUNG...................................................... 195 I. HISTORISCHE ENTWICKLUNG .......................................... 195 II. ENTFALLEN DER ZAHLUNGSPFLICHT IM VERHAELTNIS PATIENT UND BEHANDELNDER (BEHANDLUNGSVERTRAG).. 198 1. BEHANDLUNGSVERTRAG (§§ 630A FF. BGB) ........... 198 A) §§ 630A I, 630B, 612 II BGB I. V. M. § 1 GOAE/GOZ - VERGUETUNGSANSPRUCH .................................. 199 B) §§ 630A L,630B, 612 II BGB I. V. M. § 2 GOAE/GOZ - ZUSATZVEREINBARUNG ................................... 201 C) §§ 630A I, 630B, 612 II BGB I. V. M. § 17 KHENTGG - WAHLLEISTUNGEN ........................................... 202 D) PRIVATKLINIK .................................................. 206 E) ZWISCHENERGEBNIS ........................................ 207 2. WIRTSCHAFTLICHE AUFKLAERUNGSPFLICHT (§ 630C III BGB) ................................................ 208 A) VORAUSSETZUNGEN DER WIRTSCHAFTLICHEN AUFKLAERUNGSPFLICHT ......................................... 208 B) WIRTSCHAFTLICHE AUFKLAERUNGSPFLICHT IM RAHMEN VON MEDIZINISCHEN UEBERMASSBEHANDLUNGEN................................210 C) WIRTSCHAFTLICHE AUFKLAERUNGSPFLICHT IM RAHMEN VON FINANZIELLEN UEBERMASSBEHANDLUNGEN................................210 D) WIRTSCHAFTLICHE AUFKLAERUNGSPFLICHT IM RAHMEN VON UEBERMASSVERGUETUNGEN ............. 211 E) RECHTSFOLGEN BEI VERLETZUNG DER AUFKLAERUNGSPFLICHT ......................................... 211 3. BESTIMMUNG DER LEISTUNG DURCH EINE PARTEI (§315 BGB) ...................................................... 212 A) ANWENDBARKEIT .............................................. 213 B) RECHTSFOLGEN ................................................ 214 C) ZWISCHENERGEBNIS ........................................ 215 4. PREISUEBERHOEHUNG IN EINEM BERUF ODER GEWERBE (§ 4 WISTG) ........................................ 215 5. SITTENWIDRIGES RECHTSGESCHAEFT; WUCHER (§ 138 BGB) ...................................................... 217 A) § 138 II BGB - WUCHERGESCHAEFTE.................217 AA) OBJEKTIVE VORAUSSETZUNGEN .................. 218 (1) AUFFAELLIGES MISSVERHAELTNIS ............... 216 (2) REFERENZWERT MARKTUEBLICHE GEGENLEISTUNG ................................ 218 (A) ALLGEMEINE KRITERIEN ZUR BESTIMMUNG DES REFERENZWERTS.............................218 (B) BESONDERHEITEN DER BESTIMMUNG DES REFERENZWERTS BEI BEHANDLUNGEN IN PRIVATKLINIKEN... 220 (3) ZWISCHENERGEBNIS............................221 BB) SUBJEKTIVE VORAUSSETZUNGEN ................ 222 (1) ZWANGSLAGE ..................................... 222 (2) UNERFAHRENHEIT ......... ....................... 223 (3) MANGEL AN URTEILSVERMOEGEN ............ 223 (4) ERHEBLICHE WILLENSSCHWAECHE .......... 225 (5) AUSBEUTUNG ..................................... 225 CC) RECHTSFOLGEN .......................................... 226 DD) ZWISCHENERGEBNIS: § 138 II BGB ......... 226 B) § 138 I BGB - VERSTOSS GEGEN DIE GUTEN SITTEN .................................................. 227 AA) OBJEKTIVER VERSTOSS ................................. 227 BB) SUBJEKTIVER VERSTOSS ................................ 228 CC) ZWISCHENERGEBNIS: § 138 I BGB .......... 229 6. ZWISCHENERGEBNIS: ENTFALLEN DER ZAHLUNGSPFLICHT IM VERHAELTNIS PATIENT UND BEHANDELNDER (BEHANDLUNGSVERTRAG) ....... 230 III. ENTFALLEN DER LEISTUNGSPFLICHT IM VERHAELTNIS VON VERSICHERER UND VERSICHERUNGSNEHMER (§ 192 II W G BZW. § 5 IIS. 2 MB/KK) .................. 231 1. BESTEHENDE ZAHLUNGSPFLICHT ............................. 232 2. KEIN SUBJEKTIVES TATBESTANDSMERKMAL..............233 3. AUFWENDUNGEN .................................................. 234 A) DIENSTLEISTUNGEN ALS AUFWENDUNGEN IM RAHMEN DER GESETZESREGELUNG § 192 II W G ................................................. 234 B) DIENSTLEISTUNGEN ALS AUFWENDUNGEN IM RAHMEN DER BEDINGUNGSREGELUNG § 5 II S. 2 MB/KK .......................................... 235 C) ZWISCHENERGEBNIS ........................................ 237 4. REFERENZWERT ..................................................... 237 5. AUFFAELLIGES MISSVERHAELTNIS .................................. 238 A) WORTLAUTAUSLEGUNG ....................................... 239 B) HISTORISCHE ENTWICKLUNG................................241 C) VERGLEICH MIT ANDEREN NORMEN.....................242 AA) SONSTIGE NORMEN - § 115 I NR. 3 ZPO, § 32A I S. 1 URHG, § 4A II S. 2 WOVERMITTG, § 5 II S. 2 WISTG UND § 291 I STG B ............. 242 BB) § 13811 BGB .......................................... 244 CC) ZWISCHENERGEBNIS: VERGLEICH MIT ANDEREN NORMEN .................................... 246 D) SINN UND ZWECK ............................................ 247 E) ZWISCHENERGEBNIS: AUFFAELLIGES MISSVERHAELTNIS ............................................... 249 6. AUSSCHLUSS DER LEISTUNGSPFLICHT INSOWEIT* ...... 249 A) ANSAETZE IN DER LITERATUR................................250 B) SYSTEMATISCHER LOESUNGSANSATZ - VERGLEICH MIT DEM ALLES-ODER-NICHTS-PRINZIP ............................251 7. BEWEISLAST ......................................................... 253 8. GELTUNG FUER ALTVERTRAEGE ...................................... 254 A) GESETZESREGELUNG ........................................ 255 AA) NACH DEM 1.1.2008 GESCHLOSSENE VERTRAEGE ................................................. 255 BB) VOR DEM 1.1.2008 GESCHLOSSENE VERTRAEGE ................................................. 255 B) BEDINGUNGSREGELUNG....................................257 9. KRITISCHE WUERDIGUNG VON § 192 II W G BZW. §5 IIS. 2 MB/KK ............................................... 258 A) ANWENDUNGSBEREICH VON § 192 II W G BZW. § 5 IIS. 2 MB/KK NEBEN §138 11 BGB ................................................. 258 B) KRITIK ............................................................. 260 10. ZWISCHENERGEBNIS: ENTFALLEN DER LEISTUNGSPFLICHT IM VERHAELTNIS VON VERSICHERER UND VERSICHERUNGSNEHMER (§ 192 II W G BZW. § 5 IIS. 2 MB/KK) .............. 262 TEIL 4 KLAUSELVORSCHLAEGE ZUR KOSTENBEGRENZUNG....................265 A. KOSTENERSTATTUNGSKLAUSEL ............................................ 266 B. WIRTSCHAFTLICHKEITSKLAUSEL DES BASISTARIFS.....................269 C. WIRTSCHAFTLICHKEITSKLAUSEL DES WG-KOMMISSIONSENTWURFS ........................................... 272 I. UEBERRASCHUNGSVERBOT (§ 305C I BGB).....................273 II. UNKLARHEITSREGEL (§ 305C II BGB) ............................ 273 III. INHALTSKONTROLLE........................................................275 1. KEIN VERSTOSS GEGEN DAS LEITBILD DER FUER DIE PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG MASSGEBLICHEN REGELUNGEN (§ 307 II NR. 1 BGB ODER § 307 II NR. 2 BGB) ............................................ 275 2. KEINE UNANGEMESSENE BENACHTEILIGUNG ENTGEGEN DEN GEBOTEN VON TREU UND GLAUBEN (§ 307 I S. 1 BGB)..............................276 IV. TRANSPARENZKONTROLLE (§ 307 I 8. 2 BGB) ............... 278 1. ABSTRAKTE ERKENNBARKEIT DER WIRTSCHAFTLICHEN NACHTEILE .................................. 278 2. NUR DIE GEEIGNETSTE BEHANDLUNG IST MEDIZINISCH NOTWENDIG ...................................... 279 3. INTRANSPARENZ DES BEGRIFFS UNANGEMESSENES VERHAELTNIS ........................... 279 V. MODIFIKATION DER WIRTSCHAFTLICHKEITSKLAUSEL DES WG-KOMMISSIONSENTWURFS ............................. 280 D. ERGEBNIS: WIRTSCHAFTLICHKEITSKLAUSELN ............................ 284 TEIL 5 ZUSAMMENFASSUNG DER WESENTLICHEN ERGEBNISSE ...... 285 TEIL 6 UEBERSICHT DER WESENTLICHEN ERGEBNISSE........................289 LITERATURVERZEICHNIS .................................................................... 303 STICHWORTVERZEICHNIS.................................................................. 331
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