Alternative Finanzierungsinstrumente für Krankenhäuser:
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|---|---|
| Format: | Thesis Book |
| Language: | German |
| Published: |
Burgdorf
HERZ, Health-Economics-Research-Zentrum
2009
|
| Series: | Schriften zur Gesundheitsökonomie
15 |
| Subjects: | |
| Online Access: | Inhaltsverzeichnis |
| Item Description: | Hergestellt on demand. |
| Physical Description: | XVIII, 296 S. graph. Darst. |
| ISBN: | 9783936863147 |
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| adam_text | Titel: Alternative Finanzierungsinstrumente für Krankenhäuser
Autor: Patzak, Michael
Jahr: 2009
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis.........................................................................................................................V
Abbildungsverzeichnis...............................................................................................................XI
Tabellenverzeichnis..................................................................................................................XIII
Abkürzungsverzeichnis.............................................................................................................XV
1. Einführung...........................................................................................................................1
1.1 Problemstellung.............................................................................................................. I
1.2 Zielsetzung und Gang der Untersuchung.......................................................................2
2. Grundlagen und Rahmenbedingungen der Krankenhausfinanzierung in
Deutschland..........................................................................................................................S
2.1 Der Krankenhaussektor..................................................................................................5
2.1.1 Definition Krankenhaus......................................................................................5
2.1.2 Krankenhaustypologie........................................................................................6
2.1.2.1 Aufgabenstellung und stationäre Zulassung.......................................6
2.1.2.2 Trägerschaft und Rechtsform.............................................................9
2.1.2.3 Betriebsgröße und Versorgungsstufe...............................................12
2.1.3 Ausgewählte statistische Daten und Kennzahlen.............................................13
2.2 System der dualistischen Krankenhausfinanzierung....................................................22
2.2.1 Kennzeichnung und Systemwandel..................................................................22
2.2.2 Finanzierung der Betriebskosten......................................................................25
2.2.3 Investitionsfinanzierung...................................................................................27
2.2.4 Ausblick............................................................................................................29
2.3 Finanzierungsrelevante Rahmenbedingungen..............................................................30
2.3.1 Einführung diagnoseorientierter Fallpauschalen und neuer
Versorgungsformen..........................................................................................30
2.3.2 Rückläufige Fördermittel und Investitionsstau.................................................34
2.3.3 Demographische Entwicklung..........................................................................37
2.3.4 Medizinisch-technischer Fortschritt.................................................................40
2.4 Zwischenfazit...............................................................................................................42
3. Determinanten für die Beurteilung und Auswahl von Finanzierungsinstrumenten .. 43
3.1 Finanzierungsbegriff und finanztheoretischer Rahmen...............................................43
3.1.1 Finanzierungsbegriff.........................................................................................43
3.1.2 Finanztheoretischer Rahmen.............................................................................44
3.2 Finanzierungsanlässe im Krankenhaus.........................................................................46
3.2.1 Investitionsfinanzierung....................................................................................46
3.2.2 Finanzierung des laufenden Betriebs................................................................48
3.2.3 Sanierungsfinanzierung....................................................................................50
3.2.4 Umfinanzierung................................................................................................51
3.3 Kriterien für die Beurteilung von Finanzierungsinstrumenten.....................................52
3.3.1 Verfügbarkeit....................................................................................................53
3.3.2 Komplexität des Finanzierungsprozesses.........................................................54
3.3.3 Mindest- und Maximalvolumen........................................................................55
3.3.4 Dauer der Kapitalüberlassung...........................................................................56
3.3.5 Anforderungen der Kapitalgeber......................................................................57
3.3.6 Finanzierungskosten.........................................................................................62
3.3.7 Struktur des Kapitaldienstes.............................................................................65
3.3.8 Bilanzielle Auswirkungen und Ratingeffekte...................................................66
4. Alternative Finanzierungsinstrumente für Krankenhäuser..........................................69
4.1 Einführung und Überblick............................................................................................69
4.2 Instrumente der Fremdfinanzierung.............................................................................72
4.2.1 Bankkredit.........................................................................................................72
4.2.1.1 Kennzeichnung und krankenhausbezogene Besonderheiten............72
4.2.1.2 Auswirkungen von Basel II und Rating............................................73
4.2.1.3 Analyse der Bewertungskriterien......................................................78
4.2.1.3.1 Verfügbarkeit...................................................................78
4.2.1.3.2 Komplexität des Finanzierungsprozesses........................78
4.2.1.3.3 Mindest-und Maximalvolumen.......................................78
4.2.1.3.4 Dauer der Kapitalüberlassung..........................................79-,
4.2.1.3.5 Anforderungen der Kapitalgeber.....................................79
4.2.1.3.6 Finanzierungskosten........................................................83
4.2.1.3.7 Struktur des Kapitaldienstes............................................86
4.2.1.3.8 Bilanzielle Auswirkungen und Ratingeffekte..................87
4.2.1.4 Zusammenfassende Würdigung........................................................87
4.2.2 Leasing..............................................................................................................90
4.2.2.1 Kennzeichnung und krankenhausbezogene Besonderheiten............90
4.2.2.2 Analyse der Bewertungskriterien......................................................93
Inhaltsverzeichnis VII
4.2.2.2.1 Verfügbarkeit...................................................................93
4.2.2.2.2 Komplexität des Finanzierungsprozesses........................94
4.2.2.2.3 Mindest- und Maximalvolumen......................................94
4.2.2.2.4 Dauer der Kapitalüberlassung.........................................94
4.2.2.2.5 Anforderungen der Kapitalgeber.....................................95
4.2.2.2.6 Finanzierungskosten........................................................98
4.2.2.2.7 Struktur des Kapitaldienstes.......................................... 100
4.2.2.2.8 Bilanzielle Auswirkungen und Ratingeffekte...............100
4.2.2.3 Zusammenfassende Würdigung..................................................... 102
4.2.3 Public Private Partnership (PPP).................................................................... 104
4.2.3.1 Kennzeichnung und krankenhausbezogene Besonderheiten.......... 104
4.2.3.2 Analyse der Bewertungskriterien................................................... 112
4.2.3.2.1 Verfügbarkeit.................................................................112
4.2.3.2.2 Komplexität des Finanzierungsprozesses......................113
4.2.3.2.3 Mindest- und Maximalvolumen.................................... 114
4.2.3.2.4 Dauer der Kapitalüberlassung....................................... 115
4.2.3.2.5 Anforderungen der Kapitalgeber................................... 116
4.2.3.2.6 Finanzierungskosten...................................................... 119
4.2.3.2.7 Struktur des Kapitaldienstes.......................................... 122
4.2.3.2.8 Bilanzielle Auswirkungen und Ratingeffekte...............122
4.2.3.3 Zusammenfassende Würdigung..................................................... 124
4.2.4 Factoring......................................................................................................... 126
4.2.4.1 Kennzeichnung und krankenhausbezogene Besonderheiten.......... 126
4.2.4.2 Analyse der Bewertungskriterien................................................... 131
4.2.4.2.1 Verfügbarkeit.................................................................131
4.2.4.2.2 Komplexität des Finanzierungsprozesses......................132
4.2.4.2.3 Mindest- und Maximalvolumen....................................132
4.2.4.2.4 Dauer der Kapitalüberlassung....................................... 133
4.2.4.2.5 Anforderungen der Kapitalgeber................................... 133
4.2.4.2.6 Finanzierungskosten......................................................135
4.2.4.2.7 Struktur des Kapitaldienstes.......................................... 137
4.2.4.2.8 Bilanzielle Auswirkungen und Ratingeffekte............... 137
4.2.4.3 Zusammenfassende Würdigung.....................................................138
4.2.5 Asset Backed Securities (ABS)......................................................................141
4.2.5.1 Kennzeichnung und krankenhausbezogene Besonderheiten..........141
VIII
4.2.5.2 Analyse der Bewertungskriterien....................................................145
4.2.5.2.1 Verfügbarkeit.................................................................145
4.2.5.2.2 Komplexität des Finanzierungsprozesses......................146
4.2.5.2.3 Mindest-und Maximalvolumen.....................................147
4.2.5.2.4 Dauer der Kapitalüberlassung........................................147
4.2.5.2.5 Anforderungen der Kapitalgeber...................................148
4.2.5.2.6 Finanzierungskosten......................................................149
4.2.5.2.7 Struktur des Kapitaldienstes..........................................151
4.2.5.2.8 Bilanzielle Auswirkungen und Ratingeffekte................151
4.2.5.3 Zusammenfassende Würdigung......................................................152
4.2.6 Schuldscheindarlehen.....................................................................................154
4.2.6.1 Kennzeichnung und krankenhausbezogene Besonderheiten..........154
4.2.6.2 Analyse der Bewertungskriterien....................................................157
4.2.6.2.1 Verfügbarkeit.................................................................157
4.2.6.2.2 Komplexität des Finanzierungsprozesses...................... 58
4.2.6.2.3 Mindest- und Maximalvolumen.....................................158
4.2.6.2.4 Dauer der Kapitalüberlassung........................................158
4.2.6.2.5 Anforderungen der Kapitalgeber...................................159
4.2.6.2.6 Finanzierungskosten......................................................161
4.2.6.2.7 Struktur des Kapitaldienstes..........................................163
4.2.6.2.8 Bilanzielle Auswirkungen und Ratingeffekte................163
4.2.6.3 Zusammenfassende Würdigung......................................................163
4.3 Mezzanine-Instrumente..............................................................................................166
4.3.1 Naehrangdarlehen...........................................................................................169
4.3.1.1 Kennzeichnung und krankenhausbezogene Besonderheiten..........169
4.3.1.2 Analyse der Bewertungskriterien....................................................171
4.3.1.2.1 Verfügbarkeit.................................................................171
4.3.1.2.2 Komplexität des Finanzierungsprozesses......................172
4.3.1.2.3 Mindest-und Maximalvolumen.....................................172
4.3.1.2.4 Dauer der Kapitalüberlassung........................................172
4.3.1.2.5 Anforderungen der Kapitalgeber...................................173
4.3.1.2.6 Finanzierungskosten......................................................175
4.3.1.2.7 Struktur des Kapitaldienstes..........................................176
4.3.1.2.8 Bilanzielle Auswirkungen und Ratingeffekte................177
4.3.1.3 Zusammenfassende Würdigung......................................................178
Inhaltsverzeichnis IX
4.3.2 Genussrechte...................................................................................................182
4.3.2.1 Kennzeichnung und krankenhausbezogene Besonderheiten..........182
4.3.2.2 Analyse der Bewertungskriterien...................................................184
4.3.2.2.1 Verfügbarkeit................................................................. 184
4.3.2.2.2 Komplexität des Finanzierungsprozesses...................... 185
4.3.2.2.3 Mindest- und Maximalvolumen.................................... 185
4.3.2.2.4 Dauer der Kapitalüberlassung.......................................186
4.3.2.2.5 Anforderungen der Kapitalgeber...................................186
4.3.2.2.6 Finanzierungskosten...................................................... 188
4.3.2.2.7 Struktur des Kapitaldienstes..........................................190
4.3.2.2.8 Bilanzielle Auswirkungen und Ratingeffekte...............191
4.3.2.3 Zusammenfassende Würdigung..................................................... 192
4.4 Beteiligungsfinanzierung als Instrument der Eigenfinanzierung...............................194
4.4.1 Kennzeichnung und krankenhausbezogene Besonderheiten..........................196
4.4.2 Analyse der Bewertungskriterien...................................................................200
4.4.2.1 Verfügbarkeit..................................................................................200
4.4.2.2 Komplexität des Finanzierungsprozesses.......................................203
4.4.2.3 Mindest- und Maximalvolumen.....................................................205
4.4.2.4 Dauer der Kapitalüberlassung........................................................207
4.4.2.5 Anforderungen der Kapitalgeber....................................................207
4.4.2.6 Finanzierungskosten.......................................................................210
4.4.2.7 Struktur des Kapitaldienstes...........................................................212
4.4.2.8 Bilanzielle Auswirkungen und Ratingeffekte................................213
4.4.3 Zusammenfassende Würdigung.....................................................................214
4.5 Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse.......................................................217
5. Auswahl eines Finanzierungsinstrumentes durch Anwendung der
Nutzwertanalyse..............................................................................................................225
5.1 Wesen der Nutzwertanalyse und Verfahrensschritte..................................................225
5.2 Anwendung der Nutzwertanalyse..............................................................................228
5.2.1 Ausgangssituation...........................................................................................228
5.2.2 Festlegung der Zielkriterien............................................................................229
5.2.3 Gewichtung der Kriterien...............................................................................230
5.2.4 Ermittlung der Teilnutzwerte..........................................................................232
5.2.5 Nutzwertermittlung.........................................................................................234
X
5.2.6 Beurteilung der Vorteilhaftigkeit....................................................................236
5.3 Kritische Würdigung..................................................................................................238
5.3.1 Vorteile der Anwendung.................................................................................238
5.3.2 Probierabereiche.............................................................................................240
6. Praktische Relevanz alternativer Finanzierungsinstrumente - Empirische
Erhebung..........................................................................................................................243
6.1 Zielsetzung und Konzeption der Untersuchung.........................................................243
6.2 Ergebnisse der Befragung...........................................................................................244
6.2.1 Struktur der Untersuchungsteilnehmer...........................................................244
6.2.2 Angaben der Untersuchungsteilnehmer..........................................................245
6.3 Interpretation der Ergebnisse......................................................................................259
7. Zusammenfassung und Schlussbetrachtung.................................................................261
Literaturverzeichnis...............................................................................................................265
Anhang.....................................................................................................................................289
Abbildungsverzeichnis
XI
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Gliederung des stationären Sektors des deutschen Gesundheitswesens........7
Abbildung 2: Autonomiegrad unterschiedlicher Rechtsformen........................................ 11
Abbildung 3: Krankenhaustypen in Deutschland nach Anzahl der Einrichtungen zum
31.Dezember 2006.......................................................................................14
Abbildung 4: Krankenhaustypen in Deutschland nach Anzahl der aufgestellten
Krankenhausbetten zum 31. Dezember 2006..............................................15
Abbildung 5: Anzahl der Krankenhäuser in Deutschland nach Betriebsgrößenklassen
zum 31. Dezember 2006.............................................................................. 16
Abbildung 6: Entwicklung der Gesamtzahl an Krankenhäusern in Deutschland nach
Art der Trägerschaft (ohne Bundeswehrkrankenhäuser)............................. 17
Abbildung 7: Entwicklung der Gesamtzahl aufgestellter Krankenausbetten in
Deutschland und der durchschnittlichen Bettenzahl je Einrichtung............ 18
Abbildung 8: Entwicklung der in Deutschland aufgestellten Krankenhausbetten je
100.000 Einwohner und der Fallzahl...........................................................19
Abbildung 9: Entwicklung der Belegungstage in Deutschland und der
durchschnittlichen Verweildauer.................................................................20
Abbildung 10: Relative Veränderung der Ausgaben deutscher Krankenhäuser
gegenüber dem Vorjahr...............................................................................21
Abbildung 11: System der dualistischen Krankenhausfinanzierung...................................22
Abbildung 12: Wesentliche Reformen in der Krankenhausfinanzierung seit 1990.............23
Abbildung 13: Nominale und reale Entwicklung der KHG-Fördermittel (Einzel- und
Pauschalforderung) von 1991 bis 2005.......................................................35
Abbildung 14: Herkunft von Investitionsmitteln bei Krankenhäusern im Jahr 2004..........36
Abbildung 15: Entwicklung Bevölkerungszahl, Altersstruktur, Altersquotient.................38
Abbildung 16: Investitionsarten...........................................................................................46
Abbildung 17: Verwendung von Investitionsmitteln im Krankenhausbereich im Jahr
2004.............................................................................................................48
Abbildung 18: Systematisierung der untersuchten alternativen
Finanzierungsinstrumente für Krankenhäuser.............................................71
Abbildung 19: Bestandteile der Kreditkonditionen.............................................................84
Abbildung 20: Kalkulationsschema für die Leasingraten des Leasinggebers.....................99
Abbildung 21: Effizienzgewinn einer PPP gegenüber einer konventionellen
Realisierung...............................................................................................107
Abbildung 22: Typische PPP-Struktur im Krankenhausbereich........................................ 109
Abbildung 23: Grundstruktur einer ABS-Finanzierung.....................................................142
Abbildung 24: Grundstruktur einer Schuldscheindarlehen-Verbriefung...........................156
XII
Abbildung 25: Rendite-Risiko-Struktur von Mezzanine-Instrumenten.............................167
Abbildung 26: Differenzierung der Untersuchungsteilnehmer nach Art der
Trägerschaft und Umsatzgrößenklassen....................................................244
Abbildung 27: Bilanzielle Eigenkapitalquoten der Untersuchungsteilnehmer (inkl.
Sonderposten).............................................................................................245
Abbildung 28: Anlässe für die Beschäftigung mit Finanzierungsfragen...........................246
Abbildung 29: Einschätzung der Entwicklung des Kapitalbedarfes in den nächsten
Jahren.........................................................................................................246
Abbildung 30: Einschätzung der Höhe des Kapitalbedarfes für die nächsten fünf Jahre.. 247
Abbildung 31: Einschätzung der Fördermittelquote für Investitionsvorhaben..................248
Abbildung 32: Derzeitige Bedeutung alternativer Finanzierungsquellen..........................249
Abbildung 33: Derzeitige Bedeutung der KHG-Fördermittel nach Trägergruppen..........250
Abbildung 34: Derzeitige Bedeutung des Bankkredites nach Trägergruppen...................250
Abbildung 35: Derzeitige Bedeutung des Leasing nach Trägergruppen...........................251
Abbildung 36: Künftige Bedeutung alternativer Finanzierungsquellen.............................252
Abbildung 37: Künftige Bedeutung des Bankkredites nach Trägergruppen.....................253
Abbildung 38: Künftige Bedeutung des Factoring nach Trägergruppen...........................253
Abbildung 39: Künftige Bedeutung der Beteiligungsfinanzierung nach Trägergruppen.. 254
Abbildung 40: Informiertheit über alternative Finanzierungsquellen................................255
Abbildung 41: Informiertheit über Leasing nach Trägergruppen......................................256
Abbildung 42: Informiertheit über Factoring nach Trägergruppen....................................256
Abbildung 43: Informiertheit über Mezzanine nach Trägergruppen.................................257
Abbildung 44: Informiertheit über die Beteiligungsfinanzierung nach Trägergruppen.....257
Abbildung 45: Einschätzung der künftigen Bedeutung von Finanzierungsquellen in
Abhängigkeit vom Informationsstand der Befragten.................................258
Tabellenverzeichnis
XIII
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Bewertungssystematik für das Kriterium Verfügbarkeit.............................54
Tabelle 2: Bewertungssystematik für das Kriterium Komplexität des
Finanzierungsprozesses...............................................................................55
Tabelle 3: Bewertungssystematik für das Kriterium Dauer der Kapitalüberlassung.... 57
Tabelle 4: Bewertungssystematik für das Kriterium Bonitätsanforderungen...............58
Tabelle 5: Bewertungssystematik für das Kriterium Informationsbedürfnisse............59
Tabelle 6: Bewertungssystematik für das Kriterium Einflussmöglichkeiten...............60
Tabelle 7: Bewertungssystematik für das Kriterium Sicherheiten...............................61
Tabelle 8: Bewertungssystematik für die einmaligen Finanzierungskosten.................63
Tabelle 9: Bewertungssystematik für das Kriterium laufende Finanzierungskosten.... 64
Tabelle 10: Bewertungssystematik für das Kriterium steuerliche Behandlung der
Finanzierungskosten....................................................................................65
Tabelle 11: Bewertungssystematik für das Kriterium Struktur des Kapitaldienstes......66
Tabelle 12: Bewerrungssystematik für das Kriterium bilanzielle Auswirkungen und
Ratingeffekte................................................................................................68
Tabelle 13: Zusammenfassung der Bewertungsergebnisse für den Bankkredit.............88
Tabelle 14: Zusammenfassung der Bewertungsergebnisse für Leasing.......................102
Tabelle 15: Zusammenfassung der Bewertungsergebnisse für PPP............................. 124
Tabelle 16: Zusammenfassung der Bewertungsergebnisse für Factoring....................138
Tabelle 17: Zusammenfassung der Bewertungsergebnisse für ABS............................ 152
Tabelle 18: Zusammenfassung der Bewertungsergebnisse für Schuldscheindarlehen. 164
Tabelle 19: Zusammenfassung der Bewertungsergebnisse für Nachrangdarlehen......179
Tabelle 20: Zusammenfassung der Bewertungsergebnisse für konventionelle
Genussrechte und Mezzanine-Programme................................................ 192
Tabelle 21: Zusammenfassung der Bewertungsergebnisse für die
Beteiligungsfinanzierung...........................................................................214
Tabelle 22: Restriktionen der Finanzierungsalternativen im Hinblick auf den
Finanzierungszweck...................................................................................230
Tabelle 23: Bewertungsskala für die Festlegung absoluter Gewichtungsfaktoren.......231
Tabelle 24: Absolute und relative Gewichtung der Kriterien.......................................232
Tabelle 25: Teilnutzwerte der Finanzierungsalternativen.............................................233
Tabelle 26: Nutzwerte der Finanzierungsalternativen..................................................235
Tabelle 27: Variation der Gewichte für die Sensitivitätsanalyse..................................236
Tabelle 28: Ergebnisse der Sensitivitätsanalyse...........................................................237
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