Primäre und Rezidiv-Therapieverfahren bei Patienten mit Zenker-Divertikel:
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2008
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| adam_text | Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung 10
1.1 Anatomie des pharyngoösophagealen Übergangs 11
1.2 Prädilektionsstellen für Divertikelerkrankungen am
pharyngoösophagealen Übergang 13
1.2.1 Das Killian - Dreieck 13
1.2.2 Das Laimer Dreieck 16
1.3 Genese der Zenker schen Divertikel-Erkrankung 17
1.4 Klinische Manifestation der Erkrankung 19
1.5 Zenker-Divertikel und Malignität 22
1.6 Diagnostische Verfahren 23
1.6.1 Röntgendiagnostik 23
1.6.2 Endoskopische Diagnostik 24
1.6.3 Funktionsdiagnostik 24
1.7 Einteilungen und Klassifikationen der Zenker-Divertikel-
Erkrankung 25
1.8 Einleitung Therapieverfahren 27
1.8.1 Allgemeines 27
1.8.2 Konservative Therapie 27
1.8.3 Operative Therapieverfahren 28
1.8.3.1 Allgemeines 28
1.8.3.2 Konventionelle, transzervikale OP-Verfahren 31
1.8.3.2.1 Allgemeines 31
1.8.3.2.2 Die cricopharyngeale Myotomie 34
1.8.3.2.3 Die konventionell-chirurgische Divertikulektomie 35
1.8.3.2.4 Die transzervikale Divertikulopexie bzw.
Divertikel-Suspension 36
1.8.3.2.5 Die Divertikel-Invagination bzw. Divertikel-Inversion 37
1.8.3.3 Transluminale Therapieverfahren 38
1.8.3.3.1 Allgemeines 38
1.8.3.3.2 Transluminale Stapler-Therapie 41
1.8.3.3.3 Transluminale Laser-Therapie 45
1.8.3.3.4 Transluminale APC-Therapie 47
4
1.8.3.3.5 Transluminale Elektrokauterisierung 49
1.8.3.4 Divertikuloskope für die transluminalen Therapieverfahren. 51
1.8.3.4.1 Starre Divertikuloskope 51
1.8.3.4.2 Flexible Divertikuloskope 53
1.9 Einleitung Rezidiv-Erkrankung 55
1.9.1 Allgemeines 55
1.9.2 Risikofaktoren für die Entstehung eines
Zenker-Divertikel-Rezidivs 56
1.9.3 Das Zenker-Divertikel- Rezidiv nach
transzervikaler Operation 58
1.9.4 Transluminale Therapie-Rezidive 59
1.9.4.1 Theorie der belassenen Residual-Schwelle 59
1.9.4.2 Theorie der postinterventionellen Divertikelschrumpfung.... 60
1.9.4.3 Theoriedes Frührezidivs 60
1.9.4.4 Theorie des Spätrezidivs 61
1.9.4.5 Theorie des Pseudo-Rezidivs 61
1.9.5 Therapie der Rezidiverkrankung 61
1.9.5.1 Transzervikale Sekundärtherapie-Verfahren 61
1.9.5.2 Transluminale Sekundärtherapie-Verfahren 62
1.10 Fragestellung und Zielsetzung 64
2 Material und Methoden 65
2.1 Metaanalyse der Primär-Therapieergebnisse
des Zenker-Divertikels 65
2.2 Tierversuche 68
2.3 Retrospektive Analyse der Patientendaten
bezüglich transluminaler Sekundär-Therapieverfahren 68
3 Ergebnisse 71
3.1 Literatur-Metaanalyse 71
3.1.1 Vergleich transzervikale versus transluminale
Therapieverfahren 71
5
3.1.1.1 Vergleich der transzervikalen OP bzw. der transluminalen
Staplertherapie bezüglich stationärer Aufenthaltsdauer 72
3.1.1.2 Vergleich der transzervikalen OP bzw. der transluminalen
Staplertherapie bezüglich der Behandlungskosten 73
3.1.2 Vergleich aller transluminalen Therapieverfahren 74
3.1.2.1 Vergleich starre versus flexible transluminale Verfahren 75
3.1.2.2 Vergleich modifizierter versus herkömmlicher
Klammernahtapparat 77
3.1.3 Vergleich der Therapieergebnisse
low volume- versus high volume center 78
3.1.4 Auswertung Dauer der Nachbeobachtungszeit
und Rezidivrate 80
3.2 Retrospektive Datenanalyse zur Sekundärtherapie bei
symptomatischem Rezidiv der Divertikel-Erkrankung 82
3.3 Ergebnisse aus den Tierversuchsreihen zur
Stapler-Optimierung 88
3.4 Klinische Ergebnisse bei Verwendung von
Standard- versus optimiert-modifizierten Linearstaplern 94
4 Diskussion 98
4.1 Allgemeines 98
4.1.1 Genese der Erkrankung 98
4.1.2 Geschlechtsspezifität 100
4.1.3 Geographische Verteilung 100
4.1.4 Klinische Manifestation der Erkrankung 100
4.1.4.1 Erkrankungsschwere zum Zeitpunkt der Erstdiagnose 100
4.1.4.2 Dysphagie 101
4.1.5 Begleit-Morbidität 103
4.2 Endoskopische und Röntgen-Diagnostik 105
4.3 Diskussion der Therapieverfahren 110
4.3.1 Indikationsstellung zur Therapie 110
4.3.2 Konservative Maßnahmen 110
4.3.3 Operative Therapiemaßnahmen 111
6
4.3.3.1 Allgemeines 111
4.3.3.1.1 Patientenalter und Wahl des Therapieverfahrens 115
4.3.3.1.2 Therapie in Abhängigkeit von der Divertikelgrösse 116
4.3.3.1.3 Perioperative Antibiotikaprophylaxe 117
4.3.3.1.4 Postoperative Platzierung einer Magensonde 118
4.3.3.1.5 Beurteilung des Therapieerfolgs nach operativer
Behandlung 118
4.3.3.2 Transzervikale Therapieverfahren 120
4.3.3.2.1 Divertikulektomie 121
4.3.3.2.2 Die cricopharyngeale Myotomie 122
4.3.3.2.3 Divertikulopexie, Divertikelsuspension, Divertikelinversion126
4.3.3.2.4 Morbidität und Mortalität der transzervikalen Eingriffe 127
4.3.3.2.4.1 Recurrensparese 127
4.3.3.2.4.2 Nahtinsuffizienz 128
4.3.3.2.4.3 Periinterventionelle Mediastinitis bzw. mediastinale
Abszesse 131
4.3.3.2.4.4 Postoperative Fisteln / Speichelfisteln 132
4.3.3.2.4.5 Langzeitkomplikation Stenose 133
4.3.3.2.4.6 Weitere Komplikationen 133
4.3.3.3 Transluminale Operationsverfahren 134
4.3.3.3.1 Allgemeines 134
4.3.3.3.2 APC-Therapie 135
4.3.3.3.3 Elektrokautertherapie 141
4.3.3.3.4 Lasertherapie 147
4.3.3.3.5 Staplertherapie 152
4.3.3.3.5.1 Versagen der Staplertherapie 153
4.3.3.3.5.2 Morbidität bei Staplertherapie 155
4.3.3.3.6 Ausmaß der transluminalen Septumspaltung 158
4.3.3.3.7 Morbidität und Mortalität bei transluminalen Eingriffen 160
4.3.3.3.7.1 Therapiebedingte Perforationen der oberen
Schluckstraße 162
4.3.4 Diskussion der Ergebnisse der Literatur-Metaanalyse 165
7
4.3.4.1 Beurteilung der der Metaanalyse zugrundeliegenden
Literatur bezüglich Studienqualität 165
4.3.4.2 Komplikationsraten bei transzervikalen versus
transluminalen Verfahren 166
4.3.4.3 Auswertung der vergleichenden Literatur-Metaanalyse .... 167
4.3.4.4 Morbidität und Rezidivrate in Abhängigkeit von der
Zentrums-Erfahrung 168
4.3.4.5 Vergleich der Komplikationsraten bei starren versus
flexiblen transluminalen Verfahren 169
4.3.4.6 Behandlungskosten und ambulante Therapie 171
4.4 Diskussion der Ergebnisse der Tierversuche sowie zur
Therapieoptimierung durch Stapler-Modifikationen 172
4.5 Zusammenfassung der Kapitel Ergebnisse und
Diskussion bezüglich Primär-Therapieverfahren bei
Patienten mit symptomatischem Zenker-Divertikel 178
4.5.1 Vor- und Nachteile der jeweiligen Therapieverfahren 178
4.5.2 Literaturauszug bezüglich Primär-Therapieempfehlung ...182
4.5.3 Zusammenfassung zu den primären Therapieverfahren
bei Patienten mit Zenker-Divertikel 184
4.5.3.1 Primärtherapie-Empfehlung zur Behandlung des
Zenker-Divertikel nach Metaanalyse der Literatur 185
4.6 Diskussion der Zenker-Divertikel-Rezidiverkrankung 189
4.6.1 Definition der Rezidiverkrankung 189
4.6.1.1 Problem der differierenden Beurteilung der Symptomatik 191
4.6.1.2 Differenzierung von Residuum und Rezidiv 195
4.6.1.3 Therapieerfolg, Rezidiv und radiologischer Befund 197
4.6.2 Risikofaktoren für das Auftreten einer Rezidiverkrankung. 201
4.6.3 Vergleich der Rezidivrate nach transzervikaler
versus transluminaler Therapie 202
4.6.3.1 Rezidiv nach transzervikaler Therapie 203
4.6.3.2 Rezidiv nach transluminaler Therapie 204
4.6.4 Rezidiv-Häufigkeit und Nachbeobachtungszeit 207
4.6.5 Rezidiv-Häufigkeit und Fallzahl bzw. Zentrumserfahrung . 207
8
4.6.6 Differentialdiagnose der postoperativen Dysphagie:
Residuum, Rezidiv oder Stenose ? 209
4.6.7 Differential-Therapie des Zenker-Divertikel-Rezidivs 212
4.6.7.1 Allgemeines 212
4.6.7.2 Transzervikal-operative Rezidiv-Therapie 212
4.6.7.3 Transluminale Rezidiv-Therapie 213
4.6.7.3.1 Endoluminal-flexible Therapie der Zenker-Divertikel-
Rezidiverkrankung 216
4.6.8 Schlussfolgerungen zur Therapie der Zenker-Divertikel-
Rezidiverkrankung 219
5 Schlussfolgerungen und Zusammenfassung 220
5.1 Schlussfolgerungen aus dem Ergebnis-
und Diskussionsteil 220
5.2 Zusammenfassung 221
6 Literaturverzeichnis 224
7 Anhang 248
7.1 Verwendete Abkürzungen 248
7.2 Literatur-Ergebnisübersicht (tabellarische Exzerpte) 249
7.2.1 Erläuterungen zur Spaltenverschlüsselung der
Literaturübersicht 266
7.3 Geschichtlicher Abriß zur Diagnostik und Therapie
des Zenker-Divertikels 267
7.3.1 Pathogenese und Diagnostik der hypopharyngealen
Pulsionsdivertikel 267
7.3.2 Historischer Abriss zur Therapie des Zenker-Divertikels... 280
7.3.2.1 Transzervikal - operative Therapieverfahren 282
7.3.2.2 Transluminale Therapieverfahren 285
7.4 Eigene Publikationen und Vorträge zum Thema
Zenker-Divertikel 292
7.5 Lebenslauf 294
9
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