Diagnostik- und Behandlungskonzept bei thyreotoxischer Krise unter Berücksichtigung der Thyreoidektomie:
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2005
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Seite
1 Einleitung 5
2 Theoretische Grundlagen 6
2.1 Definition der thyreotoxischen Krise 6
2.2 Pathogenese der thyreotoxischen Krise 7
3 Zielstellung dieser Arbeit 8
4 Patienten und Methoden 9
4.1 Patienten 9
4.2 Methoden 9
4.2.1 Klinische Bewertung der thyreotoxischen Krise nach dem Burch-Wartofsky-
Punktesystem und nach der Stadieneinteilung nach Herrmann 9
4.2.2 Schilddrüsendiagnostik 11
4.2.3 Kontrolle von Organfünktionen 11
4.2.4 Operatives Vorgehen 12
4.2.5 Histologie der resezierten Schilddrüse 13
4.2.6 Literaturrecherche 13
4.2.7 Statistische Auswertung 14
5 Ergebnisse 14
5.1 Diagnostik 14
5.1.1 Auslösende Faktoren 14
5.1.2 Klinischer Status bei stationärer Aufnahme 15
5.1.2.1 Hyperthyreosesymptomatik 15
5.1.2.2 Burch-Wartofsky-Punktesystem und Stadieneinteilung nach Herrmann 15
5.1.2.3 Schilddrüsendiagnostik 15
5.1.3 Erfassung der Organfunktionen 16
5.1.3.1 Kardiale Symptomatik und Herzinsuffizienz 16
5.1.3.2 Weitere Organfunktionen 16
1
5.2 Präoperativer Status, Therapie und Verlaufskontrolle 17
5.2.1 Konservative Therapie und Verlaufskontrolle 17
5.2.1.1 Thyreostatische Therapie nach Diagnosestellung und supportive Maßnahmen 17
5.2.1.2 Klinischer und hormonaler Status bei Aufnahme auf die Intensivstation 17
5.2.2 Chirurgische Therapie und Verlaufskontrolle 19
5.2.2.1 Grundlagen zur Operationsentscheidung 19
5.2.2.2 Intensivmedizinische Maßnahmen zur Operationsvorbereitung 19
5.2.2.3 Klinischer und hormonaler Status unmittelbar vor Thyreoidektomie 20
5.2.2.4 Operationstechniken und Risiken 21
5.2.3 Postoperativer Status und Therapie 22
5.2.3.1 Klinischer und hormonaler Status 22
5.2.3.2 Medikamentöse Therapie 24
5.2.4 Makroskopische und histologische Analyse der resezierten Schilddrüse 24
5.2.5 Mortalität 25
5.3 Ergebnisse der Literaturrecherche 25
5.4 Diagnose- und Behandlungskonzept der thyreotoxischen Krise 25
6 Diskussion 26
6.1 Kritische Evaluierung der vorhandenen Datensätze und Bewertung der
Auswertestrategien 26
6.2 Diagnostik- und Behandlungskonzept der thyreotoxischen Krise 28
6.2.1 Wann kann die Verdachtsdiagnose „thyreotoxische Krise geäußert werden? 29
6.2.1.1 Anamnese: Risikogruppe und auslösende Faktoren 29
Ältere Patienten in Jodmangelgebieten 30
Bekannte Schilddrüsenerkrankung 30
Vorliegen einer Jodkontamination 30
Andere auslösende Ursachen 31
6.2.1.2 Klinische Untersuchung und Befunde 31
Polysymptomatische Form der Hyperthyreose 32
Oligosymptomatische Form der Hyperthyreose 32
Bedeutung der kardialen Situation in der Diagnostik der thyreotoxischen Krise .33
6.2.2 Bestätigung der Verdachtsdiagnose „thyreotoxische Krise 34
6.2.2.1 Differentialdiagnose 35
Bestimmung der Schilddrüsenhormone 36
Bestimmung von Thyroxin (T4) 36
2
Bestimmung von Trijodothyronin (T3) 36
Bestimmung von fT3 und fT4 durch Immunoassays 36
Bestimmung des basalen TSH-Spiegels 37
Bestimmung der Schilddrüsenantikörper 37
6.2.2.2 In-vivo-Diagnostik 38
Schilddrüsensonographie 38
Schilddrüsenszintigraphie 38
6.2.2.3 Klinisch bewährte Schemata in der thyreotoxischen Krise 39
Das Buren-Wartofsky-Punktesystem 40
Stadieneinteilung nach Herrmann 40
6.2.3 Was tun, wenn sich die Verdachtsdiagnose bestätigt ? 41
6.2.3.1 Überweisung auf die Intensivstation 41
6.2.3.2 Überwachung der Organfunktionen 42
Kardiopulmonale Funktion 42
Andere Organsysteme 43
6.2.3.3 Therapie der thyreotoxischen Krise 44
Hemmung der S chi lddrüsenhormonsynthese durch Thionamide 45
Hemmung der Schilddrüsenhormonsynthese durch Perchlorat 46
Sekretionshemmung durch Jod 46
Sekretionshemmung durch Lithium 47
Entfernung der peripher zirkulierenden Schilddrüsenhormone durch
Plasmapherese oder Peritonealdialyse 47
Hemmung der Hormonwirkung und Konversionshemmung durch ß-Blocker 48
Periphere Konversionshemmung durch Glukokortikoide 49
Supportive Maßnahmen 50
Glykoside bei Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz 50
Diuretika zur Vorlastsenkung bei Herzinsuffizienz 51
Thromboembolieprophylaxe 51
Hochkalorische Kost und Rehydrierung 51
Behandlung der Hyperthermie 51
Behandlung von Infektionen 52
6.2.4 Entscheidung zur Thyreoidektomie 52
6.2.4.1 Mögliche Indikatoren und Einflussfaktoren zum Handlungsbedarf. 53
6.2.4.2 Stadieneinteilung nach Herrmann als Entscheidungsgrundlage 54
3
6.2.4.3 Präoperative Maßnahmen 54
6.2.5 Thyreoidektomie 56
6.2.5.1 Hauptrisiken des chirurgischen Eingriffs 56
6.2.5.2 Einschätzung des postoperativen klinischen Zustandes 56
6.2.6 Postoperative Maßnahmen 56
6.2.6.1 Intensivmedizinische Betreuung 57
6.2.6.2 Substitution mit L-Thyroxin 57
7 Zusammenfassung der Arbeit 59
8 Literaturverzeichnis 63
9 Anhang 77
4
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Inhaltsverzeichnis
Seite
1 Einleitung 5
2 Theoretische Grundlagen 6
2.1 Definition der thyreotoxischen Krise 6
2.2 Pathogenese der thyreotoxischen Krise 7
3 Zielstellung dieser Arbeit 8
4 Patienten und Methoden 9
4.1 Patienten 9
4.2 Methoden 9
4.2.1 Klinische Bewertung der thyreotoxischen Krise nach dem Burch-Wartofsky-
Punktesystem und nach der Stadieneinteilung nach Herrmann 9
4.2.2 Schilddrüsendiagnostik 11
4.2.3 Kontrolle von Organfünktionen 11
4.2.4 Operatives Vorgehen 12
4.2.5 Histologie der resezierten Schilddrüse 13
4.2.6 Literaturrecherche 13
4.2.7 Statistische Auswertung 14
5 Ergebnisse 14
5.1 Diagnostik 14
5.1.1 Auslösende Faktoren 14
5.1.2 Klinischer Status bei stationärer Aufnahme 15
5.1.2.1 Hyperthyreosesymptomatik 15
5.1.2.2 Burch-Wartofsky-Punktesystem und Stadieneinteilung nach Herrmann 15
5.1.2.3 Schilddrüsendiagnostik 15
5.1.3 Erfassung der Organfunktionen 16
5.1.3.1 Kardiale Symptomatik und Herzinsuffizienz 16
5.1.3.2 Weitere Organfunktionen 16
1
5.2 Präoperativer Status, Therapie und Verlaufskontrolle 17
5.2.1 Konservative Therapie und Verlaufskontrolle 17
5.2.1.1 Thyreostatische Therapie nach Diagnosestellung und supportive Maßnahmen 17
5.2.1.2 Klinischer und hormonaler Status bei Aufnahme auf die Intensivstation 17
5.2.2 Chirurgische Therapie und Verlaufskontrolle 19
5.2.2.1 Grundlagen zur Operationsentscheidung 19
5.2.2.2 Intensivmedizinische Maßnahmen zur Operationsvorbereitung 19
5.2.2.3 Klinischer und hormonaler Status unmittelbar vor Thyreoidektomie 20
5.2.2.4 Operationstechniken und Risiken 21
5.2.3 Postoperativer Status und Therapie 22
5.2.3.1 Klinischer und hormonaler Status 22
5.2.3.2 Medikamentöse Therapie 24
5.2.4 Makroskopische und histologische Analyse der resezierten Schilddrüse 24
5.2.5 Mortalität 25
5.3 Ergebnisse der Literaturrecherche 25
5.4 Diagnose- und Behandlungskonzept der thyreotoxischen Krise 25
6 Diskussion 26
6.1 Kritische Evaluierung der vorhandenen Datensätze und Bewertung der
Auswertestrategien 26
6.2 Diagnostik- und Behandlungskonzept der thyreotoxischen Krise 28
6.2.1 Wann kann die Verdachtsdiagnose „thyreotoxische Krise" geäußert werden? 29
6.2.1.1 Anamnese: Risikogruppe und auslösende Faktoren 29
Ältere Patienten in Jodmangelgebieten 30
Bekannte Schilddrüsenerkrankung 30
Vorliegen einer Jodkontamination 30
Andere auslösende Ursachen 31
6.2.1.2 Klinische Untersuchung und Befunde 31
Polysymptomatische Form der Hyperthyreose 32
Oligosymptomatische Form der Hyperthyreose 32
Bedeutung der kardialen Situation in der Diagnostik der thyreotoxischen Krise .33
6.2.2 Bestätigung der Verdachtsdiagnose „thyreotoxische Krise" 34
6.2.2.1 Differentialdiagnose 35
Bestimmung der Schilddrüsenhormone 36
Bestimmung von Thyroxin (T4) 36
2
Bestimmung von Trijodothyronin (T3) 36
Bestimmung von fT3 und fT4 durch Immunoassays 36
Bestimmung des basalen TSH-Spiegels 37
Bestimmung der Schilddrüsenantikörper 37
6.2.2.2 In-vivo-Diagnostik 38
Schilddrüsensonographie 38
Schilddrüsenszintigraphie 38
6.2.2.3 Klinisch bewährte Schemata in der thyreotoxischen Krise 39
Das Buren-Wartofsky-Punktesystem 40
Stadieneinteilung nach Herrmann 40
6.2.3 Was tun, wenn sich die Verdachtsdiagnose bestätigt ? 41
6.2.3.1 Überweisung auf die Intensivstation 41
6.2.3.2 Überwachung der Organfunktionen 42
Kardiopulmonale Funktion 42
Andere Organsysteme 43
6.2.3.3 Therapie der thyreotoxischen Krise 44
Hemmung der S chi lddrüsenhormonsynthese durch Thionamide 45
Hemmung der Schilddrüsenhormonsynthese durch Perchlorat 46
Sekretionshemmung durch Jod 46
Sekretionshemmung durch Lithium 47
Entfernung der peripher zirkulierenden Schilddrüsenhormone durch
Plasmapherese oder Peritonealdialyse 47
Hemmung der Hormonwirkung und Konversionshemmung durch ß-Blocker 48
Periphere Konversionshemmung durch Glukokortikoide 49
Supportive Maßnahmen 50
Glykoside bei Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz 50
Diuretika zur Vorlastsenkung bei Herzinsuffizienz 51
Thromboembolieprophylaxe 51
Hochkalorische Kost und Rehydrierung 51
Behandlung der Hyperthermie 51
Behandlung von Infektionen 52
6.2.4 Entscheidung zur Thyreoidektomie 52
6.2.4.1 Mögliche Indikatoren und Einflussfaktoren zum Handlungsbedarf. 53
6.2.4.2 Stadieneinteilung nach Herrmann als Entscheidungsgrundlage 54
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6.2.4.3 Präoperative Maßnahmen 54
6.2.5 Thyreoidektomie 56
6.2.5.1 Hauptrisiken des chirurgischen Eingriffs 56
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6.2.6 Postoperative Maßnahmen 56
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6.2.6.2 Substitution mit L-Thyroxin 57
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