Funktionelle Ergebnisse nach tiefer anteriorer Rectumresektion mit totaler mesorectaler Exzision und Kontinuitätswiederherstellung mittels Colonpouch-analer Anastomose:
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2004
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Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
8
1.1 Allgemeines 8
1.2 Zielsetzung der Arbeit 9
2. Allgemeiner Teil
Pathologie des Rectumcarcinoms
2.1 Epidemiologie 10
2.1.1 Inzidenz 10
2.1.2 Mortalität 10
2.1.3 Alters-und Geschlechtsverteilung 10
2.2 Ätiologie und Pathogenese 11
23 Morphologie H
2.4 Lokalisarion 12
2.5 Tumorausbreitung 12
2.5.1 Lymphogene Metastasierung 12
2.5.2 Hämatogene Metastasierung 12
2.6 Anatomie des vegetativen Nervengeflechts im kleinen Becken 13
2.7 Physiologie des Ano-Rectums 13
2.8 TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung der UICC 14
2.8.1 Regionäre Lymphknoten 15
2.8.2 Stadieneinteilung des colorectalen Carcinoms 15
2.8.2.1 Stadieneinteilung nach Dukes 15
2.8.2.2 Stadieneinteilung nach der UICC-Klassifikation (1997) 15
2.9 Klassifizierung der Operationsradikalität 16
2.10 Histo- pathologisches Grading (UICC 1997) 16
2.11 Diagnostik des Rectumcarcinoms 16
4
2.11.1 Vorsorgeuntersuchung 16
2.11.2 Apparative Diagnostik 17
2.11.2.1 Rectosigmoidoskopie bzw. Coloskopie und Biopsie 17
2.11.2.2 Endosonographie 17
2.11.2.3 Colon - Doppelkontrast 17
2.11.2.4 Präoperative Überprüfung der Sphinkterfunktion 18
2.11.3 Tumormarker 18
2.12 Chirurgische Therapie des Rectumcarcinoms 18
2.12.1 Onkologische Grundlagen 20
2.12.1.1 Distaler Sicherheitsabstand 20
2.12.1.2 Das lokoregionäre Rezidiv 20
2.12.1.3 Fernmetastasen 20
2.12.1.4 Neo- / adjuvante Therapieformen 21
2.13 Prognose 21
3. Patientenkollektiv und Methodik 23
3.1 Definition des Krankengates 23
3.2 Alters- und Geschlechtsstruktur 23
3.3 Operationsindikation 24
3.3.1 Tumorart 24
3.3.2 Operationsverfahren 24
3.3.3 Tumorhöhe und Sicherheitsabstand 24
3.3.4 Kontraindikation 25
3.4 Präoperative manometrische Überprüfung der Sphinkterfunktion 25
3.5 Operateure 26
3.6 Operationsmethode 27
3.6.1 Operationsvorbereitung 27
3.6.2 Tiefe anteriore Rectumresektion mit totaler mesorectaler Exzision 27
3.6.3 Wiederherstellung der Kontinenz durch Colon-J-Pouch-anale Anastomose 28
3.6.4 Protektives Stoma 29
3.7 Nachuntersuchung 29
5
3.7.1 Postoperative manometrische Überprüfiing der Sphinkterfiinktion 29
3.7.2 Fragebogen zur Erhebung des CACP- und CSS-Scores 30
3.7.2.1 CACP-Kontinenz-Score 31
3.7.2.2 CSS-Kontinenz-Score 32
3.7.3 Kontinenzleistung 33
3.7.4 Kontinenzgrad 33
4. Ergebnisse 34
4.1 Alters- und Geschlechtsstruktur 34
4.2 Histomorphologie der Tumoren 34
4.3 Tumorklassifikation UICC (1997) 35
4.3.1 Histopathologisches Grading 35
4.4 Tumorhöhe 35
4.5 Präoperative manometrische Überprüfung der Sphinkterfunktion 36
4.6 Operationsdauer 37
4.7 R - Klassifikation 38
4.8 Metastasierung 38
4.8.1 Hämatogene Metastasierung 38
4.8.2 Lymphogene Metastasierung 38
4.9 Protekäves Loop - Ileostoma 38
4.10 Postoperative Komplikationen 39
4.10.1 Insuffizienz der CPAA 39
4.10.2 Hamblasenentleerungsstörung 40
4.10.3 Wundinfekt 40
4.10.4 Begleitpankreatitis 40
4.10.5 Bauchdeckenhernie 40
4.10.6 Sonstiges 41
4.11 Krankenhaus-Letalität 41
4.12 Neoadjuvante / adjuvante Therapie 41
4.12.1 Neoadjuvante Therapie 41
4.12.2 Adjuvante Therapie 41
6
4.12.3 Komplikationen 41
4.12.3.1 Durchfälle und Krämpfe 41
4.12.3.2 Strahlenschaden 42
4.13 Nachuntersuchung 42
4.13.1 Postoperative manometrische Überprüfung der Sphinkterfunktion 43
4.13.2 Datenerhebung 44
4.14 Auswertung von CACP - und CSS - Score 44
4.14.1 Kontinenz 45
4.14.1.1 Kontinenzleistung unter adjuvanter Therapie 45
4.14.1.2 Korrelation von Kontinenzleistung und prä-bzw. postoperativem ASÖD 46
4.14.1.3 Korrelation von CACP-Wert und prä-bzw. postoperativer 47
Sphinkterdruckmessung
4.14.2 Diskriminationsstörung 48
4.14.3 Verkürzte Warnperiode (Urge) 48
4.14.4 Entleerungsstörungen 49
4.14.5 Stuhlfrequenz 49
4.14.6 Veränderung des CACP - Scores im zeitlichen Verlauf 50
4.15 Lokalrezidiv 51
5. Diskussion 52
5.1 Onkologische Aspekte 52
5.1.1 Ligatur der AMI 52
5.1.2 Ausmaß der Resektion 52
5.1.3 Ausmaß der pelvinen Lymphadenektomie 53
5.1.4 Distaler Sicherheitsabstand 54
5.1.5 Lokalrezidiv 54
5.1.6 5 - Jahres - Oberlebensrate 55
5.1.7 Adjuvante Therapie 57
5.2 Diagnostik 58
5.2.1 Sphinkterdruckmessung 58
5.2.1.1 Präoperative Sphinkterdruckmessung 59
7
5.2.1.2 Postoperativer Abfall des Analsphinkter - Ruhedrucks 59
5.2.1.3 Postoperative Sphinkterdruckmessung 60
5.2.2 Endoluminale Sonographie 60
5.3 Operationsverfahren 61
5.3.1 Nervale Situation der anorectalen Region nach TAR 61
5.3.2 CAA 62
5.3.3 CPAA - warum Pouchanastomosen? 62
5.3.4 Krankenhausletalität 63
5.4 Postoperative Komplikationen 64
5.4.1 Anastomoseninsuffizienz 64
5.4.1.1 Protektives Stoma 64
5.4.2 Harnblasenentleerungsstörung 65
5.4.3 Wundinfekt 66
5.4.4 Postoperative Pankreatitis 66
5.4.5 Postoperative Striktur im Bereich der Anastomose 68
5.5 Funktionelle Ergebnisse 68
5.5.1 Kontinenz 68
5.5.1.1 Beeinflussung der Kontinenzleistung durch die adjuvante Therapie 70
5.5.2 Stuhlfrequenz 71
5.5.3 Imperativer Stuhldrang 73
5.5.4 Störung der Sexualfunktion 73
6. Zusammenfassung 75
7. Anhang 77
7.1 Abkürzungsverzeichnis 77
7.2 Abbildungsverzeichnis 78
7.3 Tabellenverzeichnis 79
8. Literaturverzeichnis 80
78
7.2 Abbildungsverzeichnis
Abbildung Seite
1 Anorectale Innervation 13
2 Operationsverfahren bei Rectumcarcinom 24
3 Colon-J-Pouch: Stapleranastomose 29
4 Altersverteilung 34
5 Tumor-Stadieneinteilung nach der UICC 35
6 Tumorhöhe im Rectum 36
7 Präoperative analmanometrische Überprüfung der Sphinkterfunktion 36
8 Durchschnittliche Operationsdauer der einzelnen Operateure 37
9 Anzahl der Operationen je Operateur 37
10 Postoperative Analmanometrie (follow-up 12 Monate) 43
11 Postoperative Analmanometrie (follow-up 18 Monate) 43
12 Korrelation der CACP-Werte und der präoperativen Sphinkterdruck- 47
messung
13 Korrelation der CACP-Werte und der postoperativen Sphinkterdruck- 48
messung
11 Änderung des CACP-Scores im zeitlichen Verlauf 50
79
7.3 Tabellenverzeichnis
Tabelle Seite
1 Stadieneinteilung des Rectumcarcinoms nach der UICC-Klassifikation 15
(1997)
2 Normalwerte des passiven und aktiven Analsphinkteröflhungdrucks 26
3 Kontinenzleistung 33
4 Kontinenzgrad nach der Kirwan-Parks-Klassifikation 33
5 Histopathologisches Grading 35
6 Protektives Stoma 39
I Patienten mit postoperativer Insuffizienz der CPAA 40
8 Nachuntersuchung 42
9 Funktionelle Ergebnisse des eigenen CPAA-Kollektivs 44
10 Patienten aus dem Nachuntersuchungskollektiv mit bzw. ohne adjuvante 45
Therapie
I1 Beeinflussung der Kontinenzleistung durch die adjuvante Therapie 46
12 Korrelation von Kontinenzleistung und prä- bzw. postoperativem 47
Sphinkterdruck
13 Postoperative Diskriminationsstörung nach CPAA 48
14 Urge - Dringlichkeit bei Stuhldrang postoperativ nach CPAA 49
15 Stuhlfrequenz postoperativ nach CPAA 50
16 5-Jahres-Überleben nach SER ohne adjuvante Therapie 56
17 Lokalrezidivrate des Rectumcarcinoms und 5-Jahresüberlebensrate in 57
Abhängigkeit vom Tumorstadium
18 Vergleich von Komplikation und Morbidität nach CAA bzw. CPAA 67
19 Funktionelle Ergebnisse nach CAA und CPAA 69
20 Nebenwirkungen der adjuvanten Therapie nach TAR 70
21 Stuhlfrequenz und imperativer Stuhldrang 12 Monate postoperativ 72
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